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摘 要： 摘要背景：髖膝關節置換已在各級醫院普遍開展且手術量逐年增加，手術方法及技巧已發展至瓶頸，所以推廣臨床路徑是目前提升髖膝關節置換臨床療效簡單且行之有效的方法。目的：系統評價髖膝關節置換應用臨床路徑與傳統方法效果的差異。方法：計算機檢索MEDLINE
摘要背景：髖膝關節置換已在各級醫院普遍開展且手術量逐年增加，手術方法及技巧已發展至瓶頸，所以推廣臨床路徑是目前提升髖膝關節置換臨床療效簡單且行之有效的方法。目的：系統評價髖膝關節置換應用臨床路徑與傳統方法效果的差異。方法：計算機檢索MEDLINE、Cochrane、Embase、CNKI數字圖書館等數據庫，并手工檢索查找有關比較進入臨床路徑與接受傳統醫療護理方法髖膝關節置換患者的臨床試驗研究。由2名評價員獨立篩查試驗、提取資料和評估方法學質量，采用Cochhrane協作網提供的RevMan5.0軟件進行Meta分析。結果與結論：①共納入符合研究設計標準的臨床試驗17篇，其中13篇半隨機對照試驗，4篇隨機對照試驗;②傳統方法組的并發癥發生率高于臨床路徑組[OR=0.63，95%CI(0.53，0.74)，P<0.00001];③目測類比疼痛評分[MD=1.49，95%CI(0.69，2.85)，P=0.001]、術后Harris髖關節評分[MD=19.31，95%CI(-13.98，-4.92)，P<0.0001]、5年假體生存率[OR=0.59，95%CI(0.36，0.98)，P=0.04]臨床路徑組優于傳統方法組，差異有顯著性意義;④2組全膝關節置換后下肢機械軸線平均偏差值比較差異無顯著性意義[MD=0.00，95%CI(-0.14，0.14)，P=0.99];⑤結果表明，與傳統技術相比，進入臨床路徑的髖膝關節置換患者能得到更好的臨床療效，并發癥更少，術后關節功能更佳。
關鍵詞：人工關節置換;臨床路徑，外科手術;并發癥;假體生存率;Meta分析
0引言Introduction
隨著骨性關節炎和髖部骨折的患者基數急劇增長，骨科大手術尤其是髖膝關節置換手術數量也迅速增長，但是很多股骨頸骨折的老年患者由于術前沒有接受臨床路徑護理和治療，導致錯過手術窗口，因為臥床引發的壓瘡、肺炎、腦卒中等手術禁忌證而錯過手術時機，導致本可以完全康復的老年人，卻只能長期臥床甚至短期內死亡。并且不同區域醫療水平參差不齊，受醫療水平限制，同樣的患者同樣的病情，不同醫院不同醫師由于處理方法的不恰當，往往術后會造成截然相反的效果，所以如何將骨科關節置換手術標準化，使患者從急診開始就進入流程化處理模式，使得患者接受的每一步治療都明確有效，都能使患者的利益最大化，真正做到對每個患者達到“精準醫療”。為此，臨床途徑已經成為控制關節置換手術質量的重要環節，臨床路徑是患者住院后治療計劃，詳細列舉了實現最佳效率所需的一系列措施，臨床路徑采用多種格式，作為具有文檔空間的多頁表單或作為日常項目清單的單個頁面合并到每日醫院進度記錄中。盡管骨科手術臨床路徑被廣泛使用，但對這些臨床途徑的有效性很少進行嚴格的評估，臨床路徑通常被認為是醫保控制費用的手段，臨床路徑對骨科大手術減少并發癥、快速康復的作用卻沒有得到臨床骨科醫生足夠的重視。
另外臨床路徑的有效性經常被質疑，臨床路徑是否與“個體化治療”相互矛盾，臨床患者醫療護理復雜病情瞬息萬變，哪些檢查是必須做的，哪些藥物是必須用的，采用哪些檢查、藥物和治療能達到最佳的療效。對此，文章針對骨科患者中老年患者較多的髖膝關節置換手術作為研究對象。由于單個中心小樣本的研究很難避免發表偏倚，因此利用Meta薈萃分析的方法，綜合多個中心大樣本研究結果，用大數據的結果將臨床路徑和傳統方法進行合理地綜合再分析，探討臨床路徑對骨科關節置換手術療效的影響，以期對進入臨床路徑的髖膝關節置換效果做出合理評估。
1資料和方法Dataandmethods
1.1一般資料計算機檢索MEDLINE、Cochrane、EMbase、CNKI數字圖書館等數據庫，檢索時間1995至2018年;英文檢索詞：Clinicalpathway，Arthroplasty，THA/TKA;中文檢索詞：臨床路徑、全髖/膝置換術。并手工檢索相關文獻及納入文獻的參考文獻。
1.2納入及排除標準
納入標準：①所有對比臨床路徑與傳統方法在髖膝關節置換之間關系的研究，包括隨機對照試驗、隊列研究等;②不限研究地域，僅限中、英文文獻;③療效評估指標包括：術后并發癥發生率、術后24個月髖關節Harris評分及疼痛評分、術后12個月下肢機械軸線值、術后5年假體生存率。排除數據不充足、缺乏正確比較方法的文獻。
排除標準：①變異率>50%的臨床路徑報告;②數據統計不完整的文獻;③臨床路徑方法不正確的文獻。
2名研究者獨立完成文獻的納入與排除、質量評價及數據提取。數據提取后，共同制定統計方案，有異議處由第三方解決。
1.3統計學分析使用Cochrane協作網提供的RevMan5.0軟件，用Q檢驗進行異質性檢驗并采用I2指數反映異質性的嚴重程度。通過改變納入標準、排除低質量的研究等方式進行敏感性分析，若排除后的結果未發生大的變化，說明敏感性低，結果較為穩健可信。2名研究者單獨統計數據后再互相檢查彼此結果。
2結果Results
2.1納入文獻的基本情況數據庫初步檢索出605篇文獻，初篩合格的文獻中共有35篇文獻與此次研究目的符合，由另一名研究者做二次篩查，排除對照組不符合條件的文獻5篇，研究組不符合條件的文獻1篇，另有12篇文獻無法提取數據，最終共有17篇文獻納入分析，見圖1。納入的文獻均對研究目的進行了明確闡述，隊列研究文獻均提供了髖關節和膝關節置換病例數和分組方法;病例對照研究提供了患者基本資料、病例組和對照組定義、效應值確定的標準。納入的17項文獻有13篇半隨機對照試驗、4篇隨機對照試驗，基本特征見表1。
2.2Meta分析結果
2.2.1髖膝關節置換后并發癥發生率的比較12篇文獻報道了髖膝關節置換后并發癥發生率[1-12]，臨床路徑組9388例，傳統方法組2788例，并對2種關節置換手術后并發癥進行了分別比較，見圖2。經異質性檢驗，研究間效應量齊性檢驗不顯著，選用固定效應模型，結果顯示，2組髖膝關節置換術后并發癥的發生率差異有顯著性意義[OR=0.63，95%CI(0.53，0.74)，P<0.00001]，臨床路徑組術后并發癥發生率顯著低于傳統方法組。
2.2.2髖膝關節置換后24個月隨訪時目測類比疼痛評分的比較5篇文獻報道了髖膝關節置換后24個月疼痛目測類比評分[8，11-12，16-17]，傳統方法組2456例，臨床路徑組8368例，見圖3。選用隨機效應模型，2組差異有顯著性意義[MD=1.77，95%CI(0.69，2.85)，P=0.001]，臨床路徑組術后24個月疼痛目測類比評分優于傳統方法組，2組差異有顯著性意義。
2.2.3髖關節置換后24個月隨訪時Harris髖關節評分的比較有4個研究報道髖關節置換后24個月時隨訪的Harris髖關節評分[7，13，15，17]，傳統方法組473例，臨床路徑組793例，見圖4。選用隨機效應模型，2組差異有顯著性意義[MD=-9.45，95%CI(-13.98，-4.92)，P<0.0001]，臨床路徑組術后24個月Harris髖關節評分優于傳統方法組。
2.2.4膝關節置換后12個月下肢機械軸線平均偏差角度的比較設定下肢機械軸線=180°為中立位，統計2組膝關節置換術后12個月下肢機械軸線與中立位的偏差值，有3個研究報道了術后12個月的下肢機械軸線值[6，8-9]，臨床路徑組419例，傳統方法組292例，見圖5。選用固定效應模型，臨床路徑組與傳統方法組術后12個月下肢機械軸線平均偏差值的差異無顯著性意義[MD=0.00，95%CI(-0.14，0.14)，P=0.99]。
2.2.5髖膝關節置換后5年假體生存率的比較以假體翻修為終點計算假體生存率，有9個研究報道了術后5年假體生存率[1，3，5-8，13-14，16]，臨床路徑組2233例，傳統方法組1328例，見圖6。經異質性檢驗，研究間效應量齊性檢驗不顯著，選用固定效應模型，結果顯示，臨床路徑組5年假體生存率優于傳統方法組[OR=0.59，95%CI(0.36，0.98)，P=0.04]，2組髖膝關節置換5年假體生存率差異有顯著性意義。
相關期刊推薦：《中國康復醫學雜志》(月刊)1986年創刊，是由中華人民共和國新聞出版總署、正式批準公開發行的優秀期刊。是國家級專業核心期刊，國內外公開發行。內容主要涉及運動系統和相關高級神經中樞的功能障礙，以及心肺功能障礙的康復。
3討論Discussion
臨床路徑(Clinicalpathway)是20世紀80年代由美國學者提出的概念，旨在解決急劇增長的醫療服務需求和保證醫療質量之間的矛盾[18]。在這種背景下，應用信息和通信技術來實現更有效的醫療活動變的至關重要。臨床信息學將信息和通信技術應用于醫療保健和生物醫學，以促進公共衛生，保證醫療質量。臨床路徑側重于特定疾病比如髖膝人工關節置換手術，利用大樣本大數據，以盡量快速高效的醫療達到治療目的，并使用循證醫學結論進行臨床評估，縮短治療和手術的周期，提高手術效果，消除不同醫生個體之間差異造成的醫療質量和醫療安全的潛在風險，臨床路徑為患者在圍術期管理或康復中的臨床過程提供臨床監督和手術目標指引。此次研究利用多個醫院大樣本數據，研究發現在并發癥、術后疼痛、術后關節功能、術后假體生存率4個方面，臨床路徑具有比傳統住院流程更加高效、效果更佳的優勢。
臨床路徑的目的是使用最簡化的程序和方案來提高醫療質量，隨著人口老齡化，臨床上老年股骨頸骨折患者越來越多，這些老年患者通常患有心血管、消化系統、呼吸系統慢性疾病，身體一般狀況和儲備能力差，本身常患有貧血，骨折創傷后致使貧血進一步加重，手術前準備時間越長骨折部位的失血越多，老年人骨折后只能臥床，消化系統處于癱瘓狀態，飲食較差，使得自身營養狀況更差，潛在的疾病會復發、基礎疾病進一步惡化。所以盡早手術使得患者盡快恢復站立，迅速改善患者各個系統的功能，而臨床路徑就是快速進行手術的關鍵。研究表明，早期手術，減少術前患者臥床時間;術后早期活動會降低下肢深血栓形成、肺炎、肺栓塞、手術部位感染、假體周圍感染的風險，降低髖膝關節置換手術并發癥的發生率[19]。臨床路徑是基于循證學證據的路線圖，借助大數據推斷來減少臨床措施的變化。臨床路徑需要協調多部門團隊(包括醫生、護士、麻醉師)的工作，為患者入院前便設置好固定的診斷治療程序化步驟，為髖膝關節置換患者提供最佳最便捷的診療方案[20]。手術前護士對患者宣教，減少患者對手術恐懼的焦慮心理，使患者更加配合治療;臨床路徑的術前計劃規定在固定時間使用固定品種和固定劑量的止痛藥，臨床路徑中的超前鎮痛計劃是關節置換手術成功的關鍵環節，無痛或輕度疼痛使得患者更加主觀上愿意早期下床活動，疼痛的減少必將導致手術應激反應的減少。臨床路徑的表單中腰硬聯合麻醉是髖膝關節置換手術的首選麻醉方法，全麻不作為首選因為它會使老年患者的呼吸系統疾病加重，腰硬聯合麻醉用藥劑量小毒副作用少，術后能盡早進食，硬膜外鎮痛泵能持續鎮痛，使得患者配合早期進行關節功能鍛煉。由于髖膝關節置換手術失血較多，在大部分醫院未開展微創手術和機器人導航情況下;手術創傷很大，老年患者一般情況較差，術后由于疼痛、血栓、尿便障礙等并發癥，患者恢復期很長，關節主動和被動活動功能較差;如果應用臨床路徑管理圍術期患者，將明顯減少患者的手術應激反應和術后并發癥，減少內臟功能的損害、使得患者更快更好的康復。老年患者術前長期臥床導致下肢血流緩慢、創傷使得血液處于高凝狀態，術中操作導致下肢靜脈血管內膜的損傷都使得下肢深靜血栓成為常見的術后并發癥，在臨床路徑的表單中，護士負責術后早期關節主動和被動活動、下肢氣壓治療;醫師在術后使用藥物抗凝5周，術后48h內和出院前行下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影。