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摘 要： 摘要:所謂功能性疾病預防控制網絡，是指包括疾病預防控制中心在內的各類專業衛生機構，社區、社會組織、志愿者團體、企事業機關等相關組織，政府及行政管理部門，各類健康保險，個體、家庭等全社會共同參與疾病預防控制事業的共治體系。在此體系內，各功能載
摘要:所謂功能性疾病預防控制網絡，是指包括疾病預防控制中心在內的各類專業衛生機構，社區、社會組織、志愿者團體、企事業機關等相關組織，政府及行政管理部門，各類健康保險，個體、家庭等全社會共同參與疾病預防控制事業的共治體系。在此體系內，各功能載體應發揮其獨有的作用并形成合力共同推進疾病預防控制事業的發展，提高廣大人民健康水平。
關鍵詞:疾病預防控制網絡;功能載體;職能
新世紀初，原衛生部下發了«關于疾病預防控制體制改革的指導意見»(衛辦發〔2001〕112號)，將原先衛生防疫站的衛生執法、監督職能從衛生防疫站劃出，成立了衛生監督所(局);將有關衛生事業單位中的疾病預防控制和公共衛生技術管理及服務的職能集中，并新增慢性非傳染病防制等公共衛生職能，更名疾病預防控制中心[1]。2002-2004年，全國各地陸續成立了疾病預防控制機構，國家、省、地、縣四級疾病預防控制體系逐漸形成。2003年傳染性非典型肺炎危機后，黨中央、國務院明確提出要加快全國疾病預防體系建設。2005年«關于疾病預防控制體系建設的若干規定»(中華人民共和國衛生部令第40號)進一步明確了國家、省、地、縣四級疾病預防控制機構的職責，疾病預防控制機構的工作重點，同時明確提出縣級以上地方人民政府衛生行政部門要加強城鄉基層預防保健網絡的建設[2]。
新世紀以來的一系列政策文件為規范疾控體系建設提供了良好的政策環境和制度保障，經過十余年的建設，我國已基本建立起了覆蓋城鄉、功能不斷完善的疾病預防控制體系。
但隨著經濟社會的快速發展和人口結構轉型，疾病預防控制工作仍面臨諸多挑戰。一方面，傳統的傳染病防控形勢依舊嚴峻，新發突發傳染病時有發生;另一方面，惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病已經成為我國居民主要死因，疾病防控的任務仍然艱巨，現有的疾病預防控制體系難以滿足基于健康的“人民日益增長的美好生活需要”，疾病預防控制體系需要進行重新定位和發展。
從供方來講，制約疾控事業發展的一些因素也逐步顯現了出來。如預防為主的衛生工作方針并未得到落實，各級疾病預防控制中心的職能邊界模糊不清，在工作中越位和缺位同時存在，疾控體系面臨著職能碎片化、缺乏有效的整合、效率不高等發展的瓶頸和障礙[3]。此外，醫療機構落實疾控職能不力，醫療健康保險沒有充分融入疾病防控，社會組織、志愿者參與疾病防控的動力、機制、組織管理等都存在制約因素，社會資本參與疾控體系建設缺乏政策依據，企事業機關組織參與疾病防控的責任無法有效落實，政府及相關行政部門在疾控體系治理中法律機制、市場機制的運用缺乏及行政機制過度運用同時存在。簡而言之，在“健康中國2030”規劃綱要的指引下，在健康中國倡議要求政府、社會和個人都樹立起健康優先的發展理念的背景下[4]，覆蓋全社會的疾病防控網絡并未形成，這也迫使我們重新思考疾病預防控制網絡的構建以及各功能載體在整個網絡中的具體作用和職責。本文對功能性疾病預防控制網絡的內涵、構建及各功能載體的作用及職能進行闡述，旨在促進我國疾病預防控制事業的發展。
1構建功能性疾病預防控制網絡
本文認為，所謂功能性疾病預防控制網絡，是指以整體性治理為理論基礎，在以政府主導下健康融入所有政策為機制的多部門參與協作管理下，以疾病預防控制中心為技術核心，以其他醫療衛生專業機構為平臺，以各類健康保險為激勵，社區、社會組織、志愿者、企事業機關等相關組織的充分參與和協同治理為手段，以個體、家庭為基礎的全社會共同參與的疾病預防控制網絡。
以疾病預防控制中心為核心的專業疾病預防控制體系的建立只有十幾年的歷史，很多工作都處在探索階段，很多職能邊界還比較模糊。在社會上形成一種遇到疾病防控的事情就找疾控中心的做法，而疾控中心自身由于受定位的限制，可能一些該做的事情沒有做，該落實的職能沒有完全落實。
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譬如慢病防控，該職能的落實是全社會的共同責任，不能因為有了疾病預防控制機構就把所有的防控責任交給他們來落實。因為受到單位性質的約束，有很多職能疾病預防控制中心無法落實，甚至無法推進。譬如HiAP就必須由政府來主導。那么，慢病防控的相應功能就必須分解到社會的每個成員共同承擔。政府主要承擔相應政策、宣傳、資金等公共品的提供;衛生行政部門負責專業職能范圍內的公共品提供;其他政府相關部門負責與慢病防控相關政策的落實及系統內部慢病防控工作的履行;各級疾病預防控制中心負責政策咨詢、技術研究、指導、培訓等專業工作的落實;醫療機構負責病人的健康教育、治療性預防以及傳染病防控等職能的落實;社區衛生服務機構負責基本公共衛生均等化項目所要求的針對慢病防控職能的落實;家庭和個體應當從生活入手，主動采取積極的生活方式預防疾病，基本醫療保險應當對家庭或個人采取積極的的疾病預防工作給予相應的激勵;企事業機關等組織必須在組織內部開展以慢病防控為主要工作對象的健康管理;社區應當在轄區社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院的幫助下協同治理轄區的慢病防控工作
這些疾病預防控制職能實施或落實的實體，姑且稱作疾病預防控制功能性載體，他們都是疾病預防控制職能的實施者。
2疾病預防控制功能性網絡的載體及其主要職能
在全國衛生與健康大會上，習近平同志強調，“在基本醫療衛生服務領域政府要有所為”。1988年美國醫科院發表的«公共衛生的未來»報告，將政府對于公共衛生的核心功能定義為三部分:評價、政策研究和保障”[5]。
強調政府在疾病預防控制體系建設中的主導地位，需要各級各部門樹立將健康融入所有政策的理念，切實加強領導，把加強疾病預防控制、保障公眾健康作為政府為民辦實事的重要內容。一是加強疾病預防控制體系總體規劃，把人民健康放在優先發展倡議地位。將健康融入所有政策，把功能性疾病預防控制網絡建設納入區域和行業“十三五”規劃，做好頂層設計，科學發展[6]。二是健全以重大疾病防控工作協調機制為核心的工作機制。堅持政府強有力的領導，充分發揮重大疾病防控工作協作機制的作用，統籌協調管理以重大疾病防控為重心的疾病預防控制工作，加強溝通合作，落實部門責任，及時解決防控工作中的重大問題，形成全社會共同參與疾病防控的良好局面。三是為疾病預防控制相關職能的開展提供必要的能力和物質保障;四是做好疾病預防控制相關工作的宣傳發動。任何一項政策的履行或工作的開展，離不開政策的開發和對社會的發動，此項工作是政府及相關職能部門的重要職責。簡而言之，政府在疾病預防控制工作中應當發揮其公共品提供的職能，做好規劃、完善政策、提供保障、理順機制，促進協作和宣傳發動等工作。
按照«深化黨和國家機構改革方案»提出的要求，國家衛生健康委員會負責“監督管理公共衛生”[7]。所謂監督，字面理解就是察看并加以管理。因此，可以推理為衛生行政部門對于包括疾病預防控制在內的公共衛生工作的重點就是管理，即各級衛生行政部門負責轄區內公共衛生的計劃、組織、領導、協調和控制。就疾病預防控制工作而言，衛生與健康職能管理部門應當履行以下管理職能:一是計劃職能，即根據本地人民群眾對疾病預防控制事業的要求，在黨委和政府的領導下，結合本地社會經濟的發展需求制定本地區疾病預防控制工作的倡議規劃。二是組織職能，即根據倡議規劃的目標，設計一套能夠完成此倡議目標的高效運作的疾病預防控制組織體系。三是領導職能，即通過自身的行為方式來影響疾病預防控制工作，帶領轄區功能性疾病預防控制網絡為實現共同的倡議目標。四是協調職能，即調整管理組織中各部門、各環節的相互關系，使之配合得當，包括組織內部和組織與外部環境的協調。因此，衛生行政部門的主要任務是建立各種協調機制，協調功能性疾病預防控制體系內組織之間的關系，保持各組織的必要溝通和信息共享，充分保障倡議目標的實現。五是控制職能，管理者為了保證實際工作與計劃的要求一致，按照既定的標準，對組織的各項工作進行檢查、監督和調節的管理活動。該項職能，具體來講就是通過督辦、督導、檢查、考核等具體措施，促進各相關功能載體落實疾病預防控制職能。
從另外一個角度看，各級衛生行政部門應該更多地將職能的履行放手交給功能載體，如疾病預防控制中心在內的專業機構，而不應該利用其行政機制對這些功能載體從事的工作進行過多的干預。尤其是專業機構本身的專業性遠遠超過了行政機制本身的能力范圍，一些越位的干預行為往往會降低疾病預防控制工作效率，產生偏差甚至錯誤。即使在遇到一些突發公共衛生事件或突發社會問題時，表面看起來行政機制更及時有效，但其實背后往往忽略了法律的約束力。可以預見，在目前更加重視依法治國的大背景下，依靠法律機制來約束相關專業功能載體履行其疾病預防控制相關職能會更加有效。
衛生部關于印發«關于衛生監督體制改革實施的若干意見»和«關于疾病預防控制體制改革的指導意見»的通知(衛辦發〔2001〕112號)[1]明確提出，疾病預防控制機構是政府舉辦的實施疾病預防控制與公共衛生技術管理和服務的公益事業單位。«關于疾病預防控制體系建設的若干規定»(中華人民共和國衛生部令第40號)[2]指出，疾病預防控制機構的職能是:疾病預防與控制、突發公共衛生事件應急處置、疫情報告及健康相關因素信息管理、健康危害因素監測與干預、實驗室檢測分析與評價、健康教育與健康促進、技術管理與應用研究指導。中央編辦、財政部、國家衛生計生委關于印發疾病預防控制中心機構編制標準指導意見的通知(中央編辦發〔2014〕2號)指出[8]，疾病預防控制中心是從事基本公共衛生服務的公益性事業單位，不承擔一般性醫療服務職能。其主要職責是:①傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等預防與控制;②突發公共衛生事件和災害疫情應急處置;③疫情及健康相關的信息管理，開展疾病監測，收集、報告、分析和評價疾病與健康危害因素等公共衛生信息;④健康危害因素監測與干預，開展食源性、職業性、放射性、環境性等疾病的監測評價和流行病學調查，開展公眾健康和營養狀況監測與評價，提出干預策略與措施;⑤疾病病原生物檢測、鑒定和物理、化學因子檢測、評價;⑥健康教育與健康促進，對公眾進行健康指導和不良健康行為干預;⑦疾病預防控制技術管理與應用研究指導等。
顯然，國家對疾病預防控制機構的定位與職責是明確的，疾病預防控制機構在疾病預防控制網絡中起到了技術核心和關鍵作用。當然，由于疾控機構分為國家、省、市、縣四級，其相應的任務和職責有所不同。面對新的疾病流行形式和健康中國建設的倡議背景，切毋以靜態和實體性的機構建設來代替功能性的網絡構建，而應根據區域疾病預防控制的需求來整合區域內的各類專業資源，在地方政府的領導下，以動態和功能性疾病預防控制職能的視角來合理構建覆蓋全社會的疾病預防控制網絡。
除此之外，我國還有大量除了疾病預防控制中心之外的的公共衛生機構，如婦幼保健機構、衛生監督機構、公共衛生研究機構、采供血站、健康教育機構等。因此，這些機構都應該明確其相應的疾病預防控制職能。
如«關于衛生監督體制改革實施的若干意見»明確指出，衛生監督的基本任務是保障市場經濟和各種社會活動中的正常衛生秩序，預防和控制疾病的發生與流行，保護公民的健康權益[1]。同時該文件還明確了衛生監督機構的具體職能。
婦幼保健機構管理辦法(2006年12月19日)[9]指出，婦幼保健機構應堅持以群體保健工作為基礎，面向基層，預防為主，為婦女兒童提供健康教育、預防保健等公共衛生服務。在切實履行公共衛生職責的同時，開展與婦女兒童健康密切相關的基本醫療服務。第六條還具體規定了婦幼機構承擔的公共衛生服務內容。顯然，婦幼機構也應當承擔相應的疾病預防控制職能。同樣，筆者也認為采供血站、公共衛生研究機構等也應當承擔其職責范圍內的疾病預防控制職能。
隨著醫學科學的發展、醫學模式的轉變以及人民群眾對醫療衛生服務需求的不斷增長，醫院的功能已經逐漸從單純的診療護理病人向疾病的預防、保健和康復發展。醫院的主要功能是提供以醫療服務為主，并開展預防、保健、康復等服務;承擔與其相應的臨床教學培訓和科學研究等任務，同時承擔部分公共衛生任務，如健康教育和健康促進等;應對突發事件的緊急醫療救治，支援基層醫療機構等。
雖然«關于疾病預防控制體制改革的指導意見»等文件沒有明確醫療機構應當承擔的疾病預防控制職能，但其他相關法律法規卻對醫療機構承擔的疾病預防控制職能做了明確的規定。
首先，應當強調，各級醫療機構是疾病預防控制網絡中的重要組成部分。«醫療機構管理條例»(1994年2月26日國務院令第149號發布)第三條明確規定，醫療機構以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務為宗旨。醫療機構在預防疾病，履行疾病預防控制職能方面具有不可推卸的責任[10]。其次，相關法律法規對醫療機構在傳染病防治等疾病防治過程中的職責做了明確規定。«中華人民共和國傳染病防治法»(2004年8月28日主席令第17號公布)在第二章“傳染病預防”第二十一條中非常明確地規定了醫療機構在傳染病預防中的責任，并在其他章節明確了醫療機構的疫情報告、疫情控制、醫療救治職責及法律責任等條款[11]。«中華人民共和國職業病防治法»也對醫療機構在職業病診斷與病人保障等方面的責任做了規定[12]。與此同時，«醫療機構管理條例»(1994年2月26日國務院令第149號發布)第三十八條規定，醫療機構必須承擔相應的預防保健工作，承擔縣級以上人民政府衛生行政部門委托的支援農村、指導基層醫療衛生工作等任務;第三十九條規定，發生重大災害、事故、疾病流行或者其他意外情況時，醫療機構及其衛生技術人員必須服從縣級以上人民政府衛生行政部門的調遣[10]。
突發公共衛生事件應急條例第三十九條規定，醫療機構收治傳染病病人、疑似傳染病病人應當依法報告所在地的疾病預防控制機構;第四十二條規定，有關部門、醫療衛生機構應當對傳染病做到早發現、早報告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴散[13]。
第三，執業醫師法第二十二條[醫師的執業義務]明確說明，醫師在執業活動中履行下列義務:宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。鄉村醫生從業管理條例第二十四條也明確規定鄉村醫生在執業活動中應當履行“向村民宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育”的義務[14]。
衛生部關于印發«關于衛生監督體制改革實施的若干意見»和«關于疾病預防控制體制改革的指導意見»的通知(衛辦發〔2001〕112號)明確提出，要將疾病預防控制工作納入社區(鄉鎮)衛生服務，在上級疾病預防控制機構的指導下，做好以下工作:①面向社區，面對家庭，規范管理社區衛生防病;開展以社區為基礎的健康教育與健康促進。②在上級疾病預防控制機構統籌指導下，承擔社區的傳染病、地方病、寄生蟲病和慢性非傳染性疾病防治、老年保健、精神衛生等技術工作。③開展除四害、改水改廁的技術指導和初級衛生保健的管理和服務工作。④實施計劃免疫和預防接種工作。⑤做好疫情、中毒及危害健康污染事故的報告，并協助上級業務部門調查處理。⑥公共衛生、疾病預防控制、預防保健信息的收集和報告。⑦配合上級業務機構開展預防保健應用性調查研究。⑧完成衛生主管部門交付的有關任務[1]。
按照«關于疾病預防控制體系建設的若干規定»(中華人民共和國衛生部令第40號)第三十條的規定，鄉(鎮)衛生院、城市社區衛生服務中心，在上級疾病預防控制機構的管理指導下，承擔基層疾病預防控制工作，堅持預防為主、防治結合的方針，做好以下工作:實施預防接種工作;傳染病疫情、疾病與公共衛生事件相關信息報告;指導有關單位和群眾開展消毒、殺蟲、滅鼠和環境衛生整治工作;開展健康教育，普及衛生防病知識;承擔鄉村(社區)疾病預防控制的具體工作;受縣級衛生行政部門委托承擔公共衛生管理職能[2]。
鄉鎮衛生院管理辦法(試行)(衛農衛發〔2001〕61號)第九條規定，鄉鎮衛生院以維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療等服務。此外，如果把農村衛生室看作鄉鎮衛生院的延伸，那么可以從鄉村醫生的視角來看看他們應當承擔的疾病預防控制職能[14]。鄉村醫生從業管理條例(2003年8月5日國務院令第386號公布)也規定，鄉村醫生應當承擔相應的疾病預防控制職能;第二十條規定，向村民宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育;第二十五條規定，鄉村醫生應當協助有關部門做好初級衛生保健服務工作，按照規定及時報告傳染病疫情和中毒事件[14]。
社區(居委會、村委會)是我國社會管理中最基層的單位。社會上任何一項工作最終都將落在社區，疾病預防控制職能的落實也不例外[15]。首先，社區有社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院。因此，社區基層組織應主動聯系這些專業機構，總體上規劃好社區的衛生工作，將疾病預防控制職能充分融入社區發展規劃，協調發展。其次，社區是疾病預防控制職能的落腳點，無論是健康教育、疾病監測，還是傳染病防控、愛國衛生，絕不僅僅是社區衛生服務中心這樣的專業組織能夠獨立完成的，需要社區組織充分發動群眾和社區內的一切社會力量，協同治理，共同推進。如以家庭為單位開展相關宣傳發動工作，推動社區衛生服務機構開展重點人群(老年人群、婦女兒童)、重點疾病(如高血壓、糖尿病、艾滋病、結核病等)的健康管理。第三，社區還需要協調社區內的其他有利于促進疾病預防控制職能的活動。如開展社區體醫融合，將社區體育健身活動與疾病預防控制職能協同推進;將健康教育活動與社區科普、群眾教育活動進行銜接等。