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摘 要： [摘要]目的：通過(guò)臨床單中心病例對(duì)照研究，觀察補(bǔ)腎健骨湯治療肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥的臨床療效及安全性。方法：通過(guò)單中心病例注冊(cè)軟件將我科骨質(zhì)疏松椎體骨折PKP術(shù)后復(fù)診患者進(jìn)行病例注冊(cè)登記，選擇符合診斷為肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥的患者共90例納入本研究;
[摘要]目的：通過(guò)臨床單中心病例對(duì)照研究，觀察補(bǔ)腎健骨湯治療肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥的臨床療效及安全性。方法：通過(guò)單中心病例注冊(cè)軟件將我科骨質(zhì)疏松椎體骨折PKP術(shù)后復(fù)診患者進(jìn)行病例注冊(cè)登記，選擇符合診斷為肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥的患者共90例納入本研究;依據(jù)患者接受中醫(yī)藥治療方案分為對(duì)照組(A組，50例)與實(shí)驗(yàn)組(B組，40例)。對(duì)照組予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎健骨湯治療。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月，3個(gè)月后采用序慣治療。至少隨訪6個(gè)月，比較兩組治療前后VAS評(píng)分、Oswestry功能指數(shù)(ODI);測(cè)定兩組治療前后骨密度值、椎體高度值及再骨折的發(fā)生率等，評(píng)價(jià)臨床效果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：90例患者在治療前年齡、性別、歲數(shù)、VAS評(píng)分、ODI、椎體高度等指標(biāo)上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在治療1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分及ODI均較治療前明顯降低，且在治療后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后椎體高度丟失率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后6個(gè)月骨密度明顯恢復(fù)，觀察組骨密度恢復(fù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組總有效率84.0%，觀察組總有效率97.5%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組及對(duì)照組不良反應(yīng)均輕微，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：與常規(guī)抗骨質(zhì)疏松相比，補(bǔ)腎健骨湯在肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥的抗骨質(zhì)疏松效果顯著，能夠有效改善骨骼質(zhì)量、減少椎體高度丟失，且用藥安全、依從性好。
[關(guān)鍵詞]骨質(zhì)疏松癥;補(bǔ)腎健骨湯;對(duì)照研究;肝腎陰虛型
骨質(zhì)疏松癥是一種全球性、老年化骨骼疾病，其特征是骨質(zhì)流失、骨骼質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致骨骼脆弱性增加和骨折風(fēng)險(xiǎn)增大[1-2]。近年來(lái)中藥基于整體觀出發(fā)來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體骨代謝功能，在治療骨質(zhì)疏松方面取得了非常迅速的進(jìn)展;因此中藥“補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨”的理念逐漸得到臨床的認(rèn)可[3]。熊昌源教授是原湖北省中醫(yī)院院長(zhǎng)、中醫(yī)骨傷科第三批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、本院骨傷科特聘學(xué)術(shù)指導(dǎo)專家，他遵循“肝腎同治”的中醫(yī)辨治理論將其多年骨折辨證論治法則總結(jié)出補(bǔ)腎健骨湯并運(yùn)用臨床，在臨床治療骨折病人中獲得滿意療效。但由于中醫(yī)藥的特殊性、中醫(yī)藥困于倫理學(xué)原因而難以實(shí)施臨床隨機(jī)對(duì)照研究等原因，導(dǎo)致其缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)和高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)，成為制約中醫(yī)藥走向規(guī)范化、國(guó)際化的最大障礙[4-6]。從2017年12月本科通過(guò)單中心臨床病例注冊(cè)登記來(lái)研究補(bǔ)腎健骨湯內(nèi)服治療肝腎陰虛骨質(zhì)疏松癥并觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1研究對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
自2017年12月起，采用廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科設(shè)計(jì)的單中心病例注冊(cè)軟件將本科骨質(zhì)疏松椎體骨折PKP術(shù)后復(fù)診患者進(jìn)行病例登記;選擇90例符合肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，所有患者均接受湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科治療，獲得本院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。
1.2入選標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)(2015)》[7]，辨證為肝腎陰虛證。主證：腰膝酸痛，手足心熱。次癥：下肢抽筋，駝背彎腰，兩目干澀，形體消瘦，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。
1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)1)年齡≥60歲;2)有骨質(zhì)疏松病史，且符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn);3)既往有PKP手術(shù)病史;4)所有病例均知情同意并自愿參與本研究。
1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)1)對(duì)本研究中的藥物過(guò)敏;2)骨折椎體及椎旁存在感染、胸腰椎爆裂性骨折、骨腫瘤(包括脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤)等;3)因嚴(yán)重心血管、肺、血液等系統(tǒng)疾病導(dǎo)致不能配合研究及隨訪資料不全。
1.3方法
兩組患者均為同一高年資主刀醫(yī)師PKP手術(shù)治療的患者。
1.3.1對(duì)照組(A組)治療方法
入組后第1天起采用常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療：鈣片、骨化三醇膠囊及鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑;連續(xù)用藥治療3個(gè)月。
1.3.2觀察組(B組)治療方法
入組后第1天起在A組基礎(chǔ)上內(nèi)服補(bǔ)腎健骨湯。補(bǔ)腎健骨湯方藥組成：熟地黃30g，淮山藥15g，山茱萸10g，龜板膠10g，淫羊藿18g，肉蓯蓉10g，枸杞8g，菟絲子10g，骨碎補(bǔ)10g，牛膝10g，鹿角膠10g，丹參15g，田七3g。中藥方劑由本院藥劑科中藥制劑室統(tǒng)一制備;1劑/d，分早晚2次服用，連續(xù)用藥治療3個(gè)月。
1.3.3序貫治療方法兩組患者治療3個(gè)月后，推薦每年注射唑來(lái)膦酸鹽1次，并堅(jiān)持口服鈣片。
1.4療效與安全性評(píng)定
1.4.1臨床療效評(píng)定方法主要結(jié)局指標(biāo)：治療后第1個(gè)月、第3個(gè)月、6個(gè)月通過(guò)面談、電話隨訪及門(mén)診復(fù)診等方式進(jìn)行VAS評(píng)分及ODI評(píng)分。次要結(jié)局指標(biāo)：通過(guò)復(fù)查胸腰椎正側(cè)位片來(lái)統(tǒng)計(jì)骨折椎體高度變化值;通過(guò)雙能X線法測(cè)量髖關(guān)節(jié)骨密度值來(lái)統(tǒng)計(jì)骨密度變化值[8]。
1.4.2安全性評(píng)定方法患者治療前后的生命體征變化及肝腎功能值變化等;有無(wú)發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)、有無(wú)明顯毒副作用。
1.4.3總有效率評(píng)定方法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]分為顯效、有效、無(wú)效�？傆行�=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析：計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
所有患者均接受6～12個(gè)月隨訪，對(duì)照組1例因再發(fā)椎體骨折及2例自行停止服藥而退出隨訪，觀察組2例因服用中藥后出現(xiàn)胃納差中斷服藥退出隨訪;其余85例均完成隨訪。
2.1兩組患者總有效率比較
其中女62例，男28例;年齡63～98歲(70.62±1.33)。骨折椎體分布于T6～L5椎體。依據(jù)患者服藥意愿分為觀察組(40例)與對(duì)照組(50例)，兩組患者的性別、年齡、骨折椎體分布情況等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療總有效率分別為觀察組94.74%、對(duì)照組85.11%;觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。
2.2兩組患者治療前及治療后第1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分比較
兩組患者VAS評(píng)分在治療前、治療后1個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在治療后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組VAS評(píng)分分別為1.46±0.13和1.25±0.16，低于對(duì)照組的2.41±0.23和3.16±0.31，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。
2.3兩組患者治療前及治療后第1、3、6個(gè)月ODI評(píng)分比較
兩組患者ODI評(píng)分在治療前、治療后1個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在治療后3個(gè)月及6個(gè)月，觀察組ODI評(píng)分分別為20.36±3.14和21.25±4.13，低于對(duì)照組的22.47±3.36和27.26±3.23，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。
2.4兩組患者治療前后骨密度、骨折椎體前緣高度比較
治療前兩組骨密度與骨折椎體前緣高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪兩組患者骨密度與骨折椎體前緣高度較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組骨密度為(-1.59±0.35)g/m3，骨折椎體前緣高度為(23.8±2.2)mm，優(yōu)于對(duì)照組的(-1.72±0.41)g/m3及(20.5±1.7)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。
2.5不良反應(yīng)
觀察組出現(xiàn)1例腹瀉現(xiàn)象，對(duì)照組出現(xiàn)1例反酸現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常。兩組患者在術(shù)后半年復(fù)查肝、腎功能，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常變化。
3討論
骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是當(dāng)前中老年人慢性腰背痛的最常見(jiàn)原因之一，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量;以往多采用保守治療如絕對(duì)臥床休息、佩戴支具固定等處理，但止痛效果差、病情恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[10]。Eckd及Venmans等[11-12]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)PKP、PVP術(shù)均能有效緩解患者疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。但是有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[13]，PKP/PVP術(shù)后會(huì)出現(xiàn)骨折延遲愈合、再發(fā)骨折等并發(fā)癥，因此術(shù)后給予藥物進(jìn)行長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療以提高骨密度就尤為重要。
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肝腎陰虛型是老年骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)證型之一[14]，其表現(xiàn)主要為腰膝酸痛，手足心熱;該證型患者的椎體骨折癥狀可能因臥床、運(yùn)動(dòng)量減少以及疲軟乏力等原因使得患者骨量進(jìn)一步丟失。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“腎主骨”，腎中精氣盛衰決定了機(jī)體自然衰老過(guò)程的快慢。因此有研究者認(rèn)為，腎精氣不足是骨質(zhì)疏松癥乃至整個(gè)機(jī)體衰老發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)[15]。補(bǔ)腎健骨湯是我院學(xué)術(shù)指導(dǎo)專家熊昌源教授在腎氣丸的基礎(chǔ)上依據(jù)多年骨折辨證論治理念總結(jié)出的方劑，由龜板膠、淫羊藿、肉蓯蓉、枸杞、菟絲子、骨碎補(bǔ)、熟地黃、淮山藥、山茱萸、牛膝、鹿角膠、丹參、田七等中藥組成;該方立意以淫羊藿、肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)、龜膠、鹿膠等補(bǔ)腎壯骨;配伍山藥、丹參、田七等中藥活血通絡(luò)�，F(xiàn)代藥理研究證明[16]，淫羊藿和肉蓯蓉具有提高性激素水平，促進(jìn)骨合成;活血化瘀類藥物可改善骨骼微循環(huán)，減輕疼痛;諸藥合用能改善生殖機(jī)能，調(diào)整內(nèi)分泌，以達(dá)到延緩衰老、強(qiáng)筋壯骨的作用。
本研究采用病例對(duì)照研究方法對(duì)本院OVCF患者進(jìn)行病例注冊(cè)登記，將對(duì)照研究中藥方劑的臨床療效評(píng)價(jià)證據(jù)當(dāng)做臨床經(jīng)驗(yàn)與嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照研究之間的橋梁，通過(guò)對(duì)臨床環(huán)境下數(shù)據(jù)的系統(tǒng)收集、整理與分析，從而將臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為具有一定規(guī)律性和可靠性的臨床證據(jù)。隨訪資料顯示：補(bǔ)腎健骨湯治療后3個(gè)月、6個(gè)月患者的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、骨密度與椎體前緣高度均較治療前有明顯改善，且觀察組改善結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);表明補(bǔ)腎健骨湯治療肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥，不僅可以緩解疼痛、改善軀體活動(dòng)受限等癥狀，還可以提高骨密度，從而達(dá)到預(yù)防椎體再發(fā)骨折的目的。筆者通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治其標(biāo)、傳統(tǒng)中藥辨證施治其本，兩者中西醫(yī)結(jié)合、標(biāo)本兼治可以到達(dá)較為滿意的臨床療效，這也與張?jiān)骑w等[17]報(bào)道相似。
綜上所述，PKP/PVP術(shù)后患者應(yīng)用補(bǔ)腎健骨湯治療，是一種新的中西醫(yī)結(jié)合、標(biāo)本兼治的治療模式，可以有效改善術(shù)后患者的骨骼質(zhì)量、促進(jìn)功能恢復(fù)、降低骨質(zhì)疏松的致殘率，且用藥安全、依從性好。需要指出的是，本研究為單中心對(duì)照研究，分組方法不符合隨機(jī)用藥原則;因此可能存在一些偏倚、論證力度稍差的缺點(diǎn)，研究結(jié)果外推有限，今后有待擴(kuò)大樣本量及更高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。——論文作者：吳釩1李志鋼1△熊昌源2瞿浩1呂仙輝1