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摘 要： 摘要：高齡老年人因骨質(zhì)疏松等因素，易發(fā)生骨折，尤其是股骨頸骨折，已經(jīng)成為常見
摘要：高齡老年人因骨質(zhì)疏松等因素，易發(fā)生骨折，尤其是股骨頸骨折，已經(jīng)成為常見病、多發(fā)病之一。為了提高老年人的生命價值和生活質(zhì)量，從2004年1月到2008年12月我院采用人工關(guān)節(jié)置換治療70歲以上的高齡股骨頸骨折患者72例，本文就人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折的療效進(jìn)行回顧性分析。
1、資料與方法
1.1 一般資料本組72例，男19例，女53例;年齡70～94歲，平均年齡74.7歲;致傷原因：走路滑倒60例，車禍外傷12例。
骨折分類：均為新鮮骨折;按Garden分型：Ⅰ型21例，Ⅱ～Ⅳ型51例;所有患者入院后經(jīng)X線檢查均未見明顯髖臼損傷。術(shù)前檢查64例有合并癥，占88.89%，2種以上合并癥者52例，占72.2%，其中糖尿病39例，高血壓病43例，冠心病26例，慢支肺氣腫8例，腦血管疾病11例，偏癱2例。術(shù)前常規(guī)檢查，對合并糖尿病患者術(shù)前用胰島素治療，使其空腹血糖<8mmol/L。對高血壓病人術(shù)前控制血壓在正常水平。對腦梗死及慢性肺氣腫等重要臟器功能障礙者，經(jīng)相關(guān)科室會診治療后無禁忌，才考慮手術(shù)治療。
1.2 治療方法
本組72例均采用連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)治療。均行雙極人工股骨頭置換術(shù);骨水泥固定54例，非骨水泥固定18例;采用外側(cè)小切口;切口負(fù)壓引流24～48小時;術(shù)后行皮膚牽引或穿矯形鞋，患肢外展中立位，膝下墊軟枕;預(yù)防性抗生素治療5～7d，鎮(zhèn)痛泵1～2天，為了預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等合并癥的發(fā)生，鼓勵患者早期功能鍛煉。術(shù)后第1d即開始肌肉等長舒縮功能鍛煉;術(shù)后3d開始半臥位;術(shù)后1～2周在有人陪護(hù)下扶拐下床站立、行走;骨水泥固定型假體，術(shù)后第3天即可步行練習(xí);非骨水泥固定型假體，則術(shù)后6周開始步行練習(xí)。3個月內(nèi)不盤腿，健側(cè)臥位時在兩膝之間放枕頭;建議長期扶手杖活動。
2、結(jié)果
本組無手術(shù)中和住院期間死亡病例，隨訪最短時間10個月，最長時間40個月，平均隨訪21個月。臨床療效按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分。本組優(yōu)良(≥80分)67例，占93.1%;尚可(70～79分)4例，占5.5%;差(<70分)1例，占1.4%。1例下肢深靜脈血栓，經(jīng)熱敷及溶栓等治療后痊愈。術(shù)后合并癥發(fā)生率為1.4%。
3、討論
3.1 人工股骨頭置換是治療高齡股骨頸骨折的有效方法股骨頸骨折多見于老年人，由于股骨頸血供的解剖特點，股骨頸骨折后易導(dǎo)致骨不連和股骨頭缺血性壞死。而高齡患者更不易愈合，且長期臥床制動保守治療常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥，具有致命危險。人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療高齡股骨頸骨折的有效方法，人工股骨頭置換更適合80歲以上高齡股骨頸骨折患者[1]，能達(dá)到早日下床活動，減少臥床合并癥，恢復(fù)生活自理能力的目的。
雙極人工股骨頭置換術(shù)的主要并發(fā)癥為髖臼磨損，但人工股骨頭置換與全髖置換相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作時間短、出血少，對患者全身狀況影響小，術(shù)后恢復(fù)快，能盡快下地活動，減少了患者術(shù)后臥床時間，提示人工股骨頭置換術(shù)近期效果明顯優(yōu)于全髖置換術(shù)[2]。曾水平[3]認(rèn)為高齡老人活動量小，生存期短，加之長期扶手杖，因此磨損相對較小，人工股骨頭的最佳使用期可滿足患者的需要。朱二山等[4]認(rèn)為雙極頭假體置換術(shù)的療效優(yōu)于單極頭，老式柄骨水泥固定優(yōu)于老式柄生物學(xué)固定，但與現(xiàn)代柄生物學(xué)固定的療效相似。
3.2 術(shù)前準(zhǔn)備
高齡人群合并內(nèi)科疾病的患者多，多器官系統(tǒng)功能減退，生理功能老化，儲備能力和代償功能低下，對手術(shù)的耐受能力減退。術(shù)前時患者的全身情況及重要器官的功能要進(jìn)行全面檢查并進(jìn)行評估和調(diào)整：(1)紅蛋血白含量低下能反映各臟器長期處于缺氧狀態(tài)而易于引發(fā)臟器衰竭。我們認(rèn)為高齡患者紅蛋血白在90g/L以下應(yīng)輸血調(diào)整，在100g/L以上時手術(shù)較為安全。(2)心律及心功能：一般房性心律失常及慢性房顫可不作特殊處理，心率大于120次/分應(yīng)給藥物調(diào)整。室性心律失常應(yīng)在藥物治療控制后才可以手術(shù)。對心功能不全者，應(yīng)行心臟彩超及動態(tài)心電圖檢查并請心內(nèi)科會診治療，評價手術(shù)耐受力，心功能極差可以放棄手術(shù)。(3)控制糖尿病：高齡患者多為Ⅱ型糖尿病，可用口服降糖藥物或胰島素調(diào)整，一般要控制血糖在8mmol/L以下才可手術(shù)。(4)肺部炎癥：高齡患者常慢性支氣管炎，其血氧飽和度常較低，術(shù)前3天應(yīng)使用敏感廣譜抗生素治療。(5)電解質(zhì)紊亂：高齡患者股骨頸骨折后通常數(shù)天內(nèi)可發(fā)生電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時調(diào)整至正常。(6)潛在的感染：應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)地檢查有無潛在的感染，積極處理，控制炎癥，爭取手術(shù)時間。
3.3 術(shù)中及術(shù)后注意的幾個問題人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)規(guī)范化操作十分重要，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化操作，提高手術(shù)速度，減少術(shù)中出血，避免在手術(shù)臺上出現(xiàn)意外;選擇外側(cè)小切口。該切口有入路簡單、創(chuàng)傷小、暴露好、出血少、假體易插入、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[5];對于患肢肌力較差的病人，特別是偏癱的病人，手術(shù)中盡量減少關(guān)節(jié)囊及外旋肌的切斷，術(shù)后將髖關(guān)節(jié)囊及切斷的外旋肌群縫合固定于大粗隆上，重建髖關(guān)節(jié)囊的早期穩(wěn)定性，能早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及有效地降低術(shù)后人工關(guān)節(jié)脫位。龍浩等[6]認(rèn)為假體安裝匹配不良及手術(shù)操作失誤是發(fā)生脫位的首要原因。
老年人的伴發(fā)病與人工股骨頭置換術(shù)后脫位的發(fā)生也具有一定的相關(guān)性，在治療時要加以重視及預(yù)防。王海堂等[7]認(rèn)為適當(dāng)?shù)乃柚苘浗M織松解及保持髖周軟組織張力平衡，完善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的軟組織平衡技術(shù)，可降低術(shù)后脫位的發(fā)生率。
高齡患者術(shù)后護(hù)理與康復(fù)治療也同樣重要，不適當(dāng)?shù)腻憻捄涂祻?fù)也可能成為術(shù)后并發(fā)癥的可能因素，所以要求：術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)下至生命體征平穩(wěn);繼續(xù)進(jìn)行合并癥的治療;術(shù)后肺部感染常是造成患者死亡的最主要原因，體位常規(guī)采用半臥位，利于減少患者心肺并發(fā)癥，早期的霧化吸入及間歇深呼吸及積極咳嗽排痰是防止其發(fā)生的較好方法;高齡及手術(shù)創(chuàng)傷打擊，使此類患者成為深靜脈血栓的高危人群。肺栓塞已是該類患者死亡的另一重要原因，術(shù)后不用止血藥物，早期進(jìn)行肢體的主動及被動活動，同時可輔助運用小劑量阿斯匹林或低分子肝素，能有效地減少深靜脈血栓的發(fā)生。同時術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用甲腈咪呱或復(fù)方丹參等藥物，對預(yù)防一些術(shù)后早期并發(fā)癥也有一定的積極作用。
綜上所述，人工股骨頭置換在治療高齡股骨頸骨折中是一種安全有效的髖關(guān)節(jié)功能重建的治療方法，能夠使高齡患者早期離床活動，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少病死率，提高高齡股骨頸骨折患者的生存質(zhì)量。