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摘 要： 摘要：兒童的支氣管較為短
摘要：兒童的支氣管較為短小、狹窄，柔韌性較差，因此當(dāng)病原微生物侵入到患兒的支氣管、肺泡等部位時(shí)，患者很容易出現(xiàn)支氣管功能障礙，患上支氣管肺炎。對于6個月以內(nèi)的嬰兒來說，支氣管肺炎的致病因素更為復(fù)雜。除了常見的氣溫突變，空氣污濁等是病原菌增多，解剖特點(diǎn)等原因外，往往還和嬰兒的體質(zhì)有關(guān)。與健康的足月出生兒而相比，低出生體重兒，營養(yǎng)不良、貧血、合并先天性心臟病、維生素D缺乏的佝僂病、免疫缺陷的嬰兒發(fā)病率更高。兒童，特別是嬰兒，與成年人不同的是，免疫系統(tǒng)尚未完全建立，抵抗力較差，易受外界和自身各種不利因素的影響。患兒本身表達(dá)能力較差，需依賴醫(yī)護(hù)人員和家長來把握病情變化，稍有不慎就可能導(dǎo)致病情惡化。病情較重的患兒會發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，導(dǎo)致患兒發(fā)生多個器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康。
兒科在支氣管肺炎的治療上采取以控制炎癥、改善呼吸功能、對癥治療、防治并發(fā)癥為原則的綜合治療措施，即便如此，小兒支氣管肺炎的療效仍不盡如人意。這主要與小兒病情變化較快有關(guān)，因此，及時(shí)準(zhǔn)確把握患兒的病情尤其重要。支氣管肺炎患兒在體征、胸片、血常規(guī)、血尿素氮、生化等指標(biāo)上均會出現(xiàn)變化，對這些指標(biāo)進(jìn)行評估可以較全面地把握患兒的總體情況。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出以患兒“病情嚴(yán)重程度評估”結(jié)果為依據(jù)指導(dǎo)治療的觀點(diǎn)，使得兒科醫(yī)生可以最短的時(shí)間內(nèi)熟悉患兒的病情。該觀念在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究并實(shí)施后取得較好的反響。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2013年1-12月在本院兒科住院治療的126例明確診斷為支氣管肺炎的6個月以內(nèi)患兒，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組均為63例。A組患兒中男嬰37例，女嬰26例，年齡32～179 d，平均54.6 d，合并先天性心臟病患兒9例，合并佝僂病患兒2例，貧血患兒6例;B組患兒中男嬰38例，女嬰25例，年齡31～177 d，平均55.2 d，合并先天性心臟病患兒8例，合并佝僂病患兒2例，貧血患兒5例。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 A組在住院24 h內(nèi)、第3天、第7天和出院前對患兒的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)，在評價(jià)結(jié)果的指導(dǎo)下進(jìn)行治療;B組不對患兒的病情進(jìn)行評估，按照常規(guī)的治療方案進(jìn)行治療。A組患兒比B組患兒增加病情危重程度評分并根據(jù)評分結(jié)果采取相應(yīng)治療方法，兩組患兒的治療原則與治療措施一致。
1.2.1 病情危重程度評分法 常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、肝腎功能、胸片等，監(jiān)測患兒體溫、血氧飽和度、血壓等相關(guān)指標(biāo)。以呼吸頻率、氧合指數(shù)、血BUN、血鈉、血鉀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、體溫、血壓、是否合并其他疾病這10項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，每項(xiàng)總分10分，2分為1個分階，將所得分?jǐn)?shù)乘以0.8為最終得分。小于56分為極危重;57～63分為危重;大于64分為非危重。
1.2.2 治療措施
1.2.2.1 一般治療措施 保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜。保證患兒營養(yǎng)充足，對于因病情嚴(yán)重進(jìn)食困難的患兒，給予腸外營養(yǎng)支持;當(dāng)患兒痰液難以排出時(shí)進(jìn)行霧化，稀釋痰液;囑咐家長協(xié)助患兒翻身拍背，協(xié)助痰液排出;注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，及時(shí)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。
1.2.2.2 抗感染治療 (1)抗細(xì)菌：①常見細(xì)菌和敏感抗生素：肺炎鏈球菌：首選青霉素類，對青霉素過敏的患兒選擇大環(huán)內(nèi)酯類;金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感患兒首選苯唑西林鈉/氯唑西林鈉，耐甲氧西林患兒加用利福平或使用萬古霉素;卡拉莫拉菌：首選阿莫西林聯(lián)合克拉維酸;肺炎桿菌和大腸桿菌：首選三代頭孢;綠膿桿菌：首選替卡西林加克拉維酸;肺炎支原體和肺炎衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。②用藥時(shí)間：一般細(xì)菌感染應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7 d，癥狀、體征消失后停藥;特殊病原菌如葡萄球菌肺炎在體溫正常2～3周后方可停藥，支原體肺炎抗菌藥物使用不得低于2周，一般2～3周。(2)抗病毒：利巴韋林：可以治多種DNA和RNA病毒，霧化吸入，肌注和靜脈滴入均可，肌注和靜脈滴入的劑量為10～15 mg/(kg·d);α-干擾素：靜脈滴入為主，5～7 d為1個療程。
1.2.2.3 改善呼吸功能 (1)氣道管理：保持呼吸道通暢，囑咐護(hù)理人員和患兒家屬及時(shí)清除患兒鼻腔分泌物、鼻痂;每天早晚各做1次霧化，每次30 min，是分泌物容易排出;當(dāng)分泌物位置較深或者患兒呼吸衰竭癥狀加重時(shí)(病情評估：極危重)及時(shí)進(jìn)行插管吸痰，病情嚴(yán)重患兒短期使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)保證氧供：當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁不安、口唇發(fā)紺等癥狀時(shí)及時(shí)面罩吸氧，調(diào)整氧流量為2～4 L/min，氧飽和度86%～94%。
1.2.2.4 對癥治療 腹脹：查明出現(xiàn)腹脹的原因，低鉀血癥造成者，及時(shí)補(bǔ)充鉀，中毒性常麻痹造成者，禁食并胃腸減壓;發(fā)熱：物理降溫為主，用35%的酒精為患兒擦浴，腋下、腹股溝和頭部放置冰袋，物理降溫效果不佳時(shí)，使用布洛芬;明顯煩躁不安：使用異丙嗪和氯丙嗪各0.5～1.0 mg/(kg·次)。
1.2.2.5 并發(fā)癥和并存癥治療(病情評估：危重-極危重) 合并中毒性腦病：脫水、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙綜合處理;合并心力衰竭：必須同時(shí)吸氧、利尿、靜強(qiáng)心、擴(kuò)血管等措施;膿胸和膿氣胸患兒在和家長說明后及時(shí)穿刺引流。
1.3 療效評價(jià) 顯效：患兒7 d后肺部啰音消失，胸片提示肺部病灶消失，體溫恢復(fù)正常。有效：患兒7 d后肺部啰音減輕，胸片提示肺部病灶減少，體溫基本恢復(fù)正常。無效：患兒臨床癥狀和體征基本沒有減輕甚至加重。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0對成績進(jìn)行記錄和分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本院兒科自2013年1月開始實(shí)施根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定的加入“病情危重程度評估”在內(nèi)的治療方案。為了探討該方案的療效，與同一時(shí)期采取傳統(tǒng)方案的小嬰兒進(jìn)行療效評價(jià)。通過比較發(fā)現(xiàn)，對小嬰兒支氣管肺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)可以為治療提供必要的參考，有助于提高療效，這一結(jié)果與國際權(quán)威部門的研究結(jié)果相符，切實(shí)可行，值得在臨床繼續(xù)推廣。