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摘 要： 摘要：疾病相關知識認知水平對患者自我認知、定位和期待有重要的影響，因此健康教育是自我效能改善的基礎，本研究分別組織開展兩類健康講座，一類以疾
摘要：疾病相關知識認知水平對患者自我認知、定位和期待有重要的影響，因此健康教育是自我效能改善的基礎，本研究分別組織開展兩類健康講座，一類以疾病、血液透析相關知識為主，另一類則專門以液體攝入控制相關知識為主，兩者互為支持補充，為患者提供系統(tǒng)全面信息資源，并強化液體攝入控制具體實施細節(jié)。考慮到患者年齡、性別、文化水平等人口社會學特征差異，宣教的采用多元豐富的形式進行，兼顧各類型患者的接受力，宣教過程中積極調動患者對自身疾病的關注，樹立治療信心。
家庭自我管理是液體攝入控制最重要的環(huán)節(jié)，研究顯示透析間期越長，患者依從性越差，說明脫離外界監(jiān)督的家庭環(huán)境中，患者更容易放棄原有的控制方案，由偶爾的突破方案限制可能發(fā)展為經常或長期的行為，從而嚴重影響透析間期健康和疾病預后[12]。本研究在對患者進行自我效能認知層面的宣教之外，提供有助于自我監(jiān)督的體重記錄表，以書面形式將液體攝入控制方案及標準固定，并由患者參與自身體重變化記錄，直觀地認識每日體重改變情況，激發(fā)其對可能產生的不良后果的保護性行為而增加液體攝入控制的自覺性。其中重要的改進內容是將每次透析間期體重控制警戒線在表中做紅線，醒目的標明在透析間期患者不應突破的數(shù)值，將視覺、認知和行為聯(lián)系起來作為患者的自我監(jiān)督工具，每次記錄體重時以之作為警戒形成無形的督促，增加患者自我監(jiān)督力度。結果顯示，觀察組在干預后IDWG、DIWG、IDWG/干體重均呈下降趨勢，對照組改善并不顯著，干預后觀察組IDWG、DIWG、IDWG/干體重均明顯低于對照組，通過體重記錄的前后對比，還可產生成果激勵效應，更有利于患者長期堅持并積極改善從而獲得更好的成果。
根據(jù)客觀指標判斷的依從性結果顯示，干預后觀察組患者IDWG/干體重逐漸降低，達到<5%或<3%的患者比例增加，依從性明顯提高，而對照組的改善并不明顯;觀察組SCSD評分逐漸升高，與依從性改善相符合。改善液體攝入依從性、提高液體控制效果的目的之一是降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，觀察組在干預期間相關并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，其中無患者發(fā)生心力衰竭，高血壓、低血壓、肌肉痙攣和由于內瘺、皮膚感染導致的發(fā)熱均較少，或可看做偶發(fā)現(xiàn)象，對照組患者心血管并發(fā)癥、肌肉痙攣和發(fā)熱發(fā)生率則均較高。
維持性血液透析患者液體攝入控制難度較大，自我效能教育有效促進患者對液體攝入的控制行為積極性、自覺性和依從性提高，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。
1資料與方法
1.1一般資料
采用便利抽樣法選擇2013年2～11月在我院血液凈化科進行維持性血液透析的患者150例。選擇研究對象納入標準：確診終末期腎臟疾病并需行維持性血液透析治療患者;年齡18～80歲;血液透析齡≥3個月;意識清楚、認知功能正常并自愿接受健康教育。排除標準：嚴重心、肺、肝等功能障礙;惡性腫瘤;生活無法自理;精神障礙。根據(jù)透析治療日期分為觀察組77例和對照組73例，兩組患者透析日期交錯無交叉。觀察組男36例，女41例，年齡38～73歲，平均(52.19±8.25)歲，血液透析齡5～12個月，平均(8.03±1.24)個月，高中及以上49例，初中及以下28例。對照組男33例，女40例，年齡35～75歲，平均(54.92±7.55)歲，血液透析齡4～13個月，平均(8.53±1.32)月，高中及以上46例，初中及以下17例。兩組性別、年齡、血液透析齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。
1.2方法
兩組患者定期進行血液透析治療，實施常規(guī)護理。觀察組在此基礎上對患者進行自我效能教育，具體方法如下。
1.2.1 人員組織 由護長、3～4名護師及護士組成液體控制小組，根據(jù)指南規(guī)范制定血液透析患者液體攝入控制方案，制作宣傳幻燈、宣傳單、體重記錄表。由專科醫(yī)生和高年資護士進行人員培訓，講解液體攝入限制的意義、重要性、標準及方法;患者自我效能教育的內容和實施方法。
1.2.2健康講座 由專科醫(yī)生和護士籌備組織每月進行1次終末期腎臟疾病和維持性血液透析的相關知識講座，包括疾病基礎知識、治療轉歸、內瘺護理、飲食管理、并發(fā)癥預防、不良反應應對等，講座主題和內容可根據(jù)患者提出的問題聚集性進行選擇，集中解答患者疑問。由液體控制小組在另擇時間組織每月1次液體攝入控制相關知識講座，包括液體攝入控制的重要性、干體重測量及意義、體重增加測量及意義、維持干體重的重要性、不良影響、液體攝入標準及控制方法。講座以幻燈、編制順口溜、發(fā)放宣傳單等為載體，讓患者掌握系統(tǒng)的講解血液透析及液體攝入控制知識，每次40～60 min。
1.2.3自我效能訓練 體重記錄表包括姓名、性別、年齡、時間、干體重、透析期間每日體重增加值(DIWG)、體重控制警戒線，患者每日同一時段進行測量和記錄，并參考體重控制警戒線自行調整或咨詢護士，體重控制警戒線為干體重+干體重5%，即IDWG應小于干體重5%，在表格中做“紅線”。利用每日自行記錄和警戒線的參考，幫助患者了解自身液體攝入的情況，督促患者嚴格執(zhí)行體重增加控制行為。每次透析前護士進行數(shù)據(jù)復制記錄，建立數(shù)據(jù)庫，對控制良好的患者進行鼓勵并對患者體重控制存在的問題提出改進建議。
1.2.4心理干預 透析開始及過程中增加語言交流，關心患者心理問題，注意傾聽心聲，及時給予疏導。將同期患者分為3～5人小組，透析后組織進行小組座談討論，交流血液透析機液體攝入控制問題和經驗，抒發(fā)心理壓力，護士給予心理引導，并教導心理調節(jié)的方法，每次20～30 min。
1.3觀察指標
干預前、干預1個月、3個月的IDWG、DIWG、透析期間體重增加相對值(IDWG/干體重)、依從性及自我效能。以IDWG/干體重為液體攝入依從性客觀指標：IDWG/干體重<3%為依從性良好;IDWG/干體重3%～5%為依從性一般;IDWG/干體重>5%為依從性差[3]。美國斯坦福慢性疾病自我效能量表(SCSD)：共6個條目，采用視覺模擬法將自我效能信心分為0～10分，分數(shù)越高信心水平越高，自我效能各方面及總分以平均分表示，Cronbach’α系數(shù)為0.92[4]。干預期間觀察高血壓、低血壓、心力衰竭、肌肉痙攣、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學處理
數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0，計量資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，組間比較進行獨立樣本t檢驗，組內比較進行方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組體重變化比較
觀察組干預前后IDWG、DIWG、IDWG/干體重呈現(xiàn)顯著的降低(P<0.05)，對照組則無顯著改變，觀察組干預1個月、3個月IDWG、DIWG、IDWG/干體重均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。
2.2兩組液體攝入依從性比較
以IDWG/干體重作為依從性客觀標準，干預前兩組依從性無顯著差異，干預1個月、3個月觀察組依從性呈上升趨勢，均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。
2.3兩組自我效能比較
兩組干預前后經SCSD評價，觀察組干預后自我效能呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組提高無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預1個月、3個月觀察組自我效能均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。
2.4兩組干預期間透析相關并發(fā)癥發(fā)生率比較
干預期間，觀察組透析相關高血壓、低血壓、心力衰竭、肌肉痙攣、發(fā)熱的發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。
3討論
血液透析患者液體攝入量以透析間期體重增加值及平均值作為客觀指標，同時可以所謂判斷患者執(zhí)行液體攝入方案依從性的客觀標準[5]。主觀指標則以患者自身感覺、癥狀和自行評價進行判斷，個體差異對依從性的判斷導致可靠性不足。因此，本研究主要以IDWG、DIWG、IDWG/干體重量化客觀指標作為觀察判斷的標準。但不同研究對所采用的指標標準仍存在差異尚未統(tǒng)一，筆者認同馮婉娜等[3]采用IDWG/干體重作為依從性判斷指標，兼顧液體攝入量和患者營養(yǎng)改善或胃腸道疾病導致的干體重增加或減輕的情況，更準確地反應攝入液體量的變化，其標準目前已被較廣泛應用于臨床[6-8]。
液體攝入是人體正常的生理需求和本能，但終末期腎臟疾病患者則無法按個人意愿攝入液體，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，應長期維持攝入量控制，這對于患者來說是難以接受和堅持的，并且極易心存僥幸而忽略由此帶來的不良后果，多項調查研究結果均顯示維持性血液透析患者液體攝入控制的依從性較低，且易反復，影響依從性的因素包括人口社會學特征、心理狀態(tài)、病程、透析間期長短、殘余尿量、并發(fā)癥及藥物等[9，10]。認知行為教育是提高患者疾病自我管理能力改善依從性的有效措施，本研究將之作為患者液體攝入自我效能教育的重點。