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摘 要： 摘要：按起病的緩急可分為急、慢性白血
摘要：按起病的緩急可分為急、慢性白血病。急性白血病細(xì)胞分化停滯在早期階段，以原始及早幼細(xì)胞為主，疾病發(fā)展迅速，病程數(shù)月。慢性白血病細(xì)胞分化較好，以幼稚或成熟細(xì)胞為主，發(fā)展緩慢，病程數(shù)年。按病變細(xì)胞系列分類，包括髓系的粒、單、紅、巨核系和淋巴系的T和B細(xì)胞系。臨床上常將白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)、急性髓細(xì)胞白血病(AML，以往稱為急性非淋巴細(xì)胞白血病)、慢性粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病等。
關(guān)鍵詞：白血病,臨床治療,醫(yī)藥管理論文
臨床表現(xiàn)兒童及青少年急性白血病多起病急驟。常見的首發(fā)癥狀包括發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、顯著的出血傾向或骨關(guān)節(jié)疼痛等。起病緩慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐漸進(jìn)展。此外，少數(shù)患者可以抽搐、失明、牙痛、牙齦腫脹、心包積液、雙下肢截癱等為首發(fā)癥狀。
1.發(fā)熱
是白血病最常見的癥狀之一，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱和熱型。發(fā)熱的主要原因是感染，其中以咽峽炎、口腔炎、肛周感染最常見，肺炎、扁桃體炎、齒齦炎、肛周膿腫等也較常見。耳部發(fā)炎、腸炎、癰、腎盂腎炎等也可見到，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。發(fā)熱也可以是急性白血病本身的癥狀，而不伴有任何感染跡象。
2.感染
病原體以細(xì)菌多見，疾病后期，由于長期粒細(xì)胞低于正常和廣譜抗生素的使用，真菌感染的可能性逐漸增加。病毒感染雖少見但兇險，須加以注意。
3.出血
出血部位可遍及全身，以皮膚、牙齦、鼻腔出血最常見，也可有視網(wǎng)膜、耳內(nèi)出血和顱內(nèi)、消化道、呼吸道等內(nèi)臟大出血。女性月經(jīng)過多也較常見，可以是首發(fā)癥狀。
4.貧血
早期即可出現(xiàn)，少數(shù)病例可在確診前數(shù)月或數(shù)年先出現(xiàn)骨髓增生異常綜合征(MDS)，以后再發(fā)展成白血病。病人往往伴有乏力、面色蒼白、心悸、氣短、下肢水腫等癥狀。貧血可見于各類型的白血病，老年病人更多見。
5.骨和關(guān)節(jié)疼痛
骨和骨膜的白血病浸潤引起骨痛，可為肢體或背部彌漫性疼痛，亦可局限于關(guān)節(jié)痛，常導(dǎo)致行動困難。逾1/3患者有胸骨壓痛，此征有助于本病診斷。
6.肝脾和淋巴結(jié)腫大
以輕、中度肝脾腫大為多見。ALL比AML肝脾腫大的發(fā)生率高，慢性比急性白血病脾臟腫大更為常見，程度也更明顯。淋巴結(jié)腫大ALL也比AML多見，可累及淺表或深部如縱隔、腸系膜、腹膜后等淋巴結(jié)。
7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)
CNSL系急性白血病嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于ALL和AML中的M4和M5，但其他類型也可見到。由于常用化療藥物難以透過血腦屏障，因此成為現(xiàn)代急性白血病治療的盲點(diǎn)和難點(diǎn)。浸潤部位多發(fā)生在蛛網(wǎng)膜、硬腦膜，其次為腦實質(zhì)、脈絡(luò)膜或顱神經(jīng)。重癥者有頭痛、嘔吐、項強(qiáng)、視乳頭水腫，甚至抽搐、昏迷等顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，可類似顱內(nèi)出血，輕者僅訴輕微頭痛、頭暈。顱神經(jīng)(第VI、Ⅶ對顱神經(jīng)為主)受累可出現(xiàn)視力障礙和面癱等。
8.其他組織和器官浸潤
ALL皮膚浸潤比AML少見，但睪丸浸潤較多見。睪丸白血病也常出現(xiàn)在緩解期ALL，表現(xiàn)為單或雙側(cè)睪丸的無痛性腫大，質(zhì)地堅硬無觸痛，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)根源。白血病浸潤還可累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、子宮、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各種組織和器官，并表現(xiàn)相應(yīng)臟器的功能障礙。
9.慢性粒細(xì)胞白血病的癥狀
起病緩慢，早期常無自覺癥狀，多因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)血象異常或脾腫大而確診。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等陳代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。由于脾腫大而感左上腹墜脹、食后飽脹等癥狀。檢查時最為突出的是脾腫大，往往就醫(yī)時已達(dá)臍平面。病情可穩(wěn)定1～4年，之后進(jìn)入加速期，迅速出現(xiàn)貧血及更多癥狀，然后很快進(jìn)入急變期，可以急變?yōu)锳ML或者ALL，臨床表現(xiàn)與急性白血病完全一樣，治療效果和預(yù)后則比原發(fā)性急性白血病更差，通常迅速死亡。
白血病是一類造血系統(tǒng)功能障礙的惡性疾病，在惡性腫瘤所致的死亡率中居第6位(男)和第8位(女)，但在兒童及35歲以下成人中居第1位，還有不斷增長的趨勢。目前化療在白血病的治療中有著重要的作用，而且治療還需漫長的過程，因此白血病患者需要承受長期的疾病折磨，經(jīng)歷漫長的病程往往產(chǎn)生極為復(fù)雜的心理活動。這時患者的心理護(hù)理就顯得更加重要。現(xiàn)結(jié)合筆者臨床實踐對白血病化療患者的心理護(hù)理談以下5種對策。
一、交談、宣教法
白血病系造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，人們對此病十分恐懼，對治療和預(yù)后甚為憂慮。但隨著治療手段的進(jìn)步，化療方法的改進(jìn)，大劑量強(qiáng)化治療，以及干細(xì)胞移植術(shù)的開展，其生存時間及長期無病生存率已大提高。對焦慮恐懼、悲觀失望、懷疑和自我封閉者，首先與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助家長盡快熟悉就醫(yī)環(huán)境，并對主管醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行介紹，護(hù)士可詳細(xì)介紹醫(yī)院環(huán)境和病區(qū)設(shè)施，滿足其心理需求醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集，取得患者的信任;可以通過有針對性進(jìn)行疾病知識的宣教，提高患者對疾病的認(rèn)識，使患者對自己的病情有信心;可以向患者說明目前的治療方案是針對病情需要制定的，使患者對醫(yī)療方案放心，并利用典型病例的成功之路啟發(fā)、引導(dǎo)，以消除顧慮，克服患者角色形為缺如或強(qiáng)化現(xiàn)象，減輕恐癌心理負(fù)擔(dān);還要強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在所用治療方案的必要性，使患者有信心堅持治療。
二、爭取社會系統(tǒng)支持
癌癥患者的情緒異常對預(yù)后影響很大。不良的情緒往往導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，從而影響治療效果。有些患者，由于長期的疾病折磨，人格特征也往往發(fā)生變化，患者開始都產(chǎn)生一種自卑孤獨(dú)心理和憤懣情緒。他們一旦進(jìn)入患者角色，立即在心理上和行為上都與周圍的人們劃了一條鴻溝，自我價值感突然落失，感到自己成了人們望而卻步的人，成了惹人討厭人的，因而感到自卑。那種興高采烈、生機(jī)勃勃的形象不見了，代之以情感脆弱、被動依賴、敏感多疑，自我中心等表現(xiàn)。對這些患者，應(yīng)掌握其產(chǎn)生的根源及表現(xiàn)形式，及時爭取家屬、親友、同事等社會系統(tǒng)的默契配合，調(diào)節(jié)情緒、變換心境、安慰鼓勵，使之不斷振奮精神，頑強(qiáng)地與疾病作斗爭。心理護(hù)理應(yīng)當(dāng)與生理護(hù)理結(jié)合進(jìn)行，做到身心積極效應(yīng)互相促進(jìn)。同時此類患者大都空閑時間多，就根據(jù)他們的不同情況，可循序漸進(jìn)誘導(dǎo)，開展適當(dāng)形式的娛樂活動，如欣賞音樂、繪畫、看電視、聽廣播等，活躍病房生活，使之注意力情感轉(zhuǎn)移，以杜絕其尋求不良的寄托心理。
三、緩解外因刺激法
惡性腫瘤患者的心理活動比一般患者復(fù)雜，而且會隨著病情的變化而發(fā)生心理演變。有些患者還可產(chǎn)生悲觀厭世之感，對有自殺傾向的患者，深入了解引起自殺傾向的外部原因，爭取家屬和社會系統(tǒng)的配合，醫(yī)生護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解患者的心理活動特點(diǎn)及其情緒變化，并給予理解和同情。向患者講清白血病并不可怕，以便使他們安下心來積極配合治療，并耐心指導(dǎo)他們?nèi)绾芜m應(yīng)化療過程。對于因病情反復(fù)和病程長而失去治療信心的患者，更要多安慰、多鼓勵;對危重患者更要態(tài)度和藹、語言親切、動作輕柔，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使之生理上舒服，心理上也減輕對疾病的恐懼。根據(jù)患者的性格特征從不同角度說服教育患者以提高對挫折的應(yīng)激能力，同時密切觀察其情緒變化，加強(qiáng)防范措施，杜絕意外發(fā)生。
四、排解和優(yōu)化情緒法
患者對化療的態(tài)度是影響生存質(zhì)量最大的因素，因此，喚起患者的信心是關(guān)鍵。白血病化療患者往往因病情不能迅速好轉(zhuǎn)而煩躁，恨不得一把抓來靈丹妙藥把病治好，他們格外關(guān)注自己身體的生理變化，十分重視各項化驗檢查，再者患者的自卑心理與社會交往減少，因而護(hù)理此類患者時，應(yīng)給予患者心理支持，密切醫(yī)患關(guān)系更為重要，使他們感到醫(yī)務(wù)人員是精神上的依靠。因此，醫(yī)護(hù)人員的言行要使患者感到真誠、溫暖、可信、可親、可敬、醫(yī)患之間形成深厚的情誼，讓患者能夠重新振作精神，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時針對不同文化層次對疾病認(rèn)識的不同，在化療前詳細(xì)解釋化療的必要性和可能發(fā)生的副反應(yīng)、化療進(jìn)展情況，讓患者有心理準(zhǔn)備。對于因化療副反應(yīng)嚴(yán)重而拒絕治療者，除誘導(dǎo)疏通外，還需要創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，避免不良刺激，使之舒適、順利的渡過強(qiáng)化治療期。幽雅的環(huán)境、舒適的治療條件，也具有心理護(hù)理的意義。
五、心理護(hù)理法
在良好的心理護(hù)理配合下，使患者感到醫(yī)護(hù)人員可信，對患者心照不宣的支持、鼓舞和依靠力量。使患者感到可信、可敬，從而獲得安全感。使患者感到安全，有助患者緩解心理沖突，減輕精神痛苦，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)針對每位患者的具體情況做好心理疏導(dǎo)工作。無論預(yù)后如何，原則上應(yīng)盡量避免消極暗示，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集尤其是來自家屬、病友方面的消極暗示，使患者能夠身心放松，感到安全。在工作中還要注意觀察患者心理因素所因起的生理變化。根據(jù)反應(yīng)輕重適當(dāng)給予藥物控制，減輕心理刺激原的影響，以達(dá)到生理機(jī)制處于相對平衡狀態(tài)。