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摘 要： 這篇保險(xiǎn)研究投稿發(fā)表了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與建議，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很多問題，例如缺乏公平性，保險(xiǎn)覆蓋面窄等等，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)有效供給不足，論文給出了深化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的建議，為基本醫(yī)藥基金奠定基礎(chǔ)。
這篇保險(xiǎn)研究投稿發(fā)表了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與建議，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很多問題，例如缺乏公平性，保險(xiǎn)覆蓋面窄等等，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)有效供給不足，論文給出了深化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的建議，為基本醫(yī)藥基金奠定基礎(chǔ)。
摘要：醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的重要組成部分，與人們?nèi)粘Ｉ铌P(guān)系密切，對(duì)提高人們的生活質(zhì)量意義重大;而醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保障制度的集中體現(xiàn)。筆者擬就當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革存在的問題及建議進(jìn)行了探討。
關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)研究投稿,醫(yī)療保險(xiǎn)制度,醫(yī)藥改革,建議
“十二五”時(shí)期，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，2016年3月5日，李克強(qiáng)總理作《政府工作報(bào)告》時(shí)，在“2016年重點(diǎn)工作”中，提出“協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”，“今年要實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋，政府加大投入，讓更多大病患者減輕負(fù)擔(dān)”;“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，財(cái)政補(bǔ)助由每人每年380元提高到420元”;“改革醫(yī)保支付方式，加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”。筆者就醫(yī)保改革存在的問題及建議進(jìn)行了簡(jiǎn)要探討。
1目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問題
1.1尚無(wú)社會(huì)醫(yī)療保障方面的法律目前，只有國(guó)務(wù)院及職能部門的行政法規(guī)和地方性法規(guī)。由于相關(guān)制度設(shè)計(jì)缺乏公平性，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保障制度在改革實(shí)施過程中存在許多漏洞。如：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用無(wú)法控制和出現(xiàn)騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象等。另外，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)模和覆蓋面不斷擴(kuò)大，管理成本增加，管理效率低等問題，也隨之產(chǎn)生。1.2從制度設(shè)計(jì)上看，現(xiàn)行醫(yī)保制度顯失公平現(xiàn)行醫(yī)保制度以社會(huì)身份為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃分參保類型，各類別獨(dú)立運(yùn)行，按不同的籌資形式、不同的繳費(fèi)比例及不同的保障水平實(shí)施。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以單位和職工共同繳納為主，人均繳費(fèi)比例相對(duì)較高，國(guó)家補(bǔ)貼比例很小，退休人員不需要繳費(fèi)，新型農(nóng)合醫(yī)保以農(nóng)民自愿為前提，中央和地方財(cái)政作補(bǔ)充。總的來(lái)看，現(xiàn)行醫(yī)保統(tǒng)籌層次不平衡，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)難度大。1.3醫(yī)院運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)有限，醫(yī)療資源分配不均衡醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象普遍，加上醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理，得了小病也去大醫(yī)院治療，個(gè)人疾病治療的代價(jià)較高，醫(yī)療保險(xiǎn)的支出也相應(yīng)增加。1.4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)深度低目前，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄，業(yè)務(wù)范圍和保險(xiǎn)深度有限，一方面，具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的工作人員嚴(yán)重缺乏，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要既懂保險(xiǎn)知識(shí)、法律知識(shí)，又具有醫(yī)學(xué)方面經(jīng)驗(yàn)的管理人才，保險(xiǎn)公司缺乏這類復(fù)合型人才;另一方面，由于個(gè)別投保人有逆向選擇的傾向，熱衷于過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，致使醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增加，給保險(xiǎn)公司帶來(lái)較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn);另外，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)有效供給嚴(yán)重不足，據(jù)有關(guān)資料顯示，國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司開辦了131種業(yè)務(wù)，大多數(shù)以附加險(xiǎn)的形式存在，業(yè)務(wù)量較少。
2深化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的建議
2.1醫(yī)保改革應(yīng)當(dāng)與醫(yī)改配套協(xié)調(diào)開展2016年，《政府工作報(bào)告》要求協(xié)調(diào)推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”，這是我國(guó)“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的核心。醫(yī)保是內(nèi)嵌于整個(gè)醫(yī)改體系中的，并始終與“醫(yī)改”緊密地相連。始于2009年的新醫(yī)改曾提出“一座大廈，四梁八柱”的改革藍(lán)圖。其中，“一座大廈”是指“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”;“四梁”指“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”;共同形成了四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。可見，醫(yī)療保障體系的建設(shè)是“四梁”中的一梁，正如“一梁不可能支撐一座大廈”，醫(yī)保改革不可能單兵突進(jìn)，它必須與醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)等領(lǐng)域改革配套協(xié)調(diào)。共同推進(jìn)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2.2加強(qiáng)醫(yī)保立法醫(yī)療保險(xiǎn)法律的缺失使醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展缺少了基礎(chǔ)和依據(jù)，通過制定社會(huì)保險(xiǎn)等方面的法律，創(chuàng)造健康穩(wěn)定的運(yùn)行環(huán)境。立法機(jī)關(guān)應(yīng)特別加強(qiáng)醫(yī)保基金方面的法律建設(shè)，比如，醫(yī)保基金預(yù)算、投資監(jiān)控、法律責(zé)任、審計(jì)等方面的相關(guān)法律制度。2.3健全和完善社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)有限，出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，影響和制約了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展，通過健全和完善社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，健全財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，積極探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制，并通過適度提高醫(yī)院技術(shù)服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)院良性運(yùn)行，減少因過度醫(yī)療給醫(yī)保基金帶來(lái)的不必要風(fēng)險(xiǎn)和壓力。2.4建立社會(huì)醫(yī)療救助制度我們可以學(xué)習(xí)借鑒歐美等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)動(dòng)全社會(huì)的力量，采取捐助等籌資方式，建立各類醫(yī)療救助基金，對(duì)不同的救助對(duì)象采取不同的救助形式，對(duì)城鎮(zhèn)職工、對(duì)農(nóng)民、對(duì)生活特別困難的人提供一定程度的醫(yī)療救助，使他們能夠得到幫助，改善他們的醫(yī)療條件，緩解他們的生活壓力，使他們感受到社會(huì)的關(guān)懷，增加幸福感。2.5基本醫(yī)保付費(fèi)制度改革應(yīng)當(dāng)兼顧“激勵(lì)”與“約束”醫(yī)保改革應(yīng)該處理好激勵(lì)與約束二者的關(guān)系，激勵(lì)醫(yī)院秉持以人為本的服務(wù)理念，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，簡(jiǎn)化參保人結(jié)算程序，使他們充分享受醫(yī)改的紅利;同時(shí)，要按照醫(yī)保相關(guān)制度的規(guī)定來(lái)規(guī)范和約束參保人的行為，進(jìn)行合理醫(yī)療，避免浪費(fèi)，使醫(yī)療費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)，從而使醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)科學(xué)統(tǒng)籌使用，醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。明確付費(fèi)方式改革的目標(biāo)路徑，提出以醫(yī)保付費(fèi)總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)，針對(duì)住院和門診治療探索按病種付費(fèi)，有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組(DRGs)付費(fèi)的辦法;明確總額控制的工作方法;實(shí)施按人頭、按單元等付費(fèi)方式，初步建立復(fù)合式的醫(yī)保付費(fèi)方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。2.6對(duì)醫(yī)保基金要有充分的預(yù)判和科學(xué)的對(duì)策從全國(guó)看，當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有一定結(jié)余，但是，由于醫(yī)保基金的預(yù)算、籌劃和使用是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要相關(guān)專業(yè)人員經(jīng)過詳細(xì)測(cè)算、精心謀劃，經(jīng)有關(guān)部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理安排。以2014年為例，我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有節(jié)余，總數(shù)為5537億元，其中，個(gè)人賬戶節(jié)余額為3913億元，居民醫(yī)保基金結(jié)余額為1195億元。從總量看，醫(yī)保基金在一定時(shí)期內(nèi)有結(jié)存，然而，各地區(qū)的基金結(jié)存額度相差很大，有的地區(qū)當(dāng)期退休人員較多，需要支付的醫(yī)療保險(xiǎn)基金相應(yīng)較高，該地區(qū)的醫(yī)保基金節(jié)余數(shù)相應(yīng)較少，面對(duì)人口老齡化加劇的現(xiàn)狀，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力相應(yīng)增大，對(duì)此我們要居安思危，進(jìn)行科學(xué)的預(yù)測(cè)，并及早謀劃，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)，為我國(guó)基本醫(yī)保基金的長(zhǎng)期可持續(xù)性奠定基礎(chǔ)、提供保證。
作者：曹風(fēng)麗 單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院
推薦期刊：《保險(xiǎn)研究》(月刊)1980年創(chuàng)刊，是中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)會(huì)刊，是我國(guó)目前向海內(nèi)外公開發(fā)行的唯一一本保險(xiǎn)理論刊物，是保險(xiǎn)界全國(guó)中文核心期刊、全國(guó)金融保險(xiǎn)類核心期刊。