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摘 要： 摘 要：觀察舒芬太尼聯合納布啡在剖宮產術后的鎮痛效果。 選擇擇期剖宮產的初產婦 135 例(主刀醫師為同一人)，年齡 20-35 歲，體重 58-85kg，ASA I-II 級，行椎管內麻醉。 隨機分為 3 組：舒芬太尼組(S 組)、舒芬太尼+納布啡 1 組(SN1 組)、舒芬太尼+納布啡
摘 要：觀察舒芬太尼聯合納布啡在剖宮產術后的鎮痛效果。 選擇擇期剖宮產的初產婦 135 例(主刀醫師為同一人)，年齡 20-35 歲，體重 58-85kg，ASA I-II 級，行椎管內麻醉。 隨機分為 3 組：舒芬太尼組(S 組)、舒芬太尼+納布啡 1 組(SN1 組)、舒芬太尼+納布啡 2 組(SN2 組)，鎮痛時間均為 24h。分別記錄 3 組患者術后第 4h、8h、12h、18h、22h 的 VAS 評分和 Ramsay 鎮靜評分。 并對鎮痛期間不良反應(惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、頭暈等)發生情況及 3 組的鎮痛優良率進行統計。 SN2 組術后 VAS 評分及 Ramsay 鎮靜評分均顯著低于 S 組鎮痛效果更好;SN2 組與 SN1 組惡心/嘔吐發生率低于 S 組，SN2 組鎮痛優良率更高。 舒芬太尼聯合納布啡用于剖宮產術后靜脈鎮痛效果優于術后單獨使用舒芬太尼，并且明顯減少術后不良反應發生率;舒芬太尼聯合 40mg 納布啡的鎮痛滿意率更高，但更合適的配伍劑量尚待進一步研究。
關鍵詞：舒芬太尼;納布啡;術后靜脈鎮痛
隨著剖宮產率的增高，其術后的鎮痛問題也得到了更多人的關注，產婦受到疼痛的刺激后，產生應激反應， 使得新陳代謝和細胞的耗氧量急劇 上升，不利于產婦康復[1]不良情緒直接影響產婦的正常睡眠和新生兒的母乳喂養[2]術后進行有效的鎮痛治療不但可以減少并發癥發生率，而且可以提高其生活質量和泌乳量。 目前產婦術后鎮痛的方式及鎮痛藥物種類繁多，其中，阿片類藥物多模式鎮痛的方法是常被推薦使用的[3]本文作者根據所在醫院的實際情況，觀察本院 2017 年 11 月—2018 年 7 月行剖宮產術的 135 例患者，術后使用舒芬太尼聯合納布啡的鎮痛效果，現整理如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
椎管內麻醉下行剖宮產術患者 135 例， 選取患者均符合剖宮產手術指征，皆為初產婦，均無心、腦、肺、腎功能異 常，年 齡 20-35 歲，體重 58-85kg，ASAI-II 級。 隨機分為舒芬太尼組(S 組)、舒芬太尼+ 納布啡 1 組 (SN1 組)、 舒芬太尼+納布啡 2 組(SN2 組)，每組各 45 例。 3 組患者年齡、體重、手術時間、術中出血量等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 詳見表 1。
1.2 方法
患者入室后建立靜脈通道及心電監護等，囑產婦左側臥位后于 L3-4 間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后蛛網膜下腔內給予 0.75%布比卡因與 10%葡萄糖混合液 2-2.5ml，完成腰麻后拔出腰麻穿刺針，硬膜外常規置管后囑患者平臥位，測量并調節阻滯平面在 T8-T6 水平。 手術結束后拔出硬膜外置管送回產科監護室。 3 組均使用 微量注射泵(浙江史密斯醫學儀器公司)持續勻速靜脈泵入鎮痛藥，參照資料及臨床用藥經驗[4，5] S 組配方為 0.9%NS50ml+舒芬太尼 50ug + 昂 丹 司 瓊 4mg。 SN1 組 配 方 為 0.9% NS50ml+舒芬 太 尼 50ug+納布 啡 20mg+昂丹 司 瓊 4mg。SN2 組配方為 0.9%NS50ml+舒芬太尼 50ug+納布啡 40mg+昂丹司瓊 4mg。 3 組患者微量注射泵輸注速度均為 2ml/h,鎮痛時間均為 24h。
1.3 觀察指標
觀察并記錄產婦術后4h、8h、12h、18h、22h 的疼痛視覺模擬評分(VAS 評分)和 Ramsay 鎮靜評分。記錄鎮痛期間不良反應(惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、頭暈等)發生情況。 評定 3 組的鎮痛優良率。
1.3.1 VAS 評分標準[6]：
0 分表示無疼痛。<3 分為良好，3-5 分為基本滿意，>5 分為鎮痛差，10 分表示極度疼痛。 本次研究中 0-4 分為優良，5-10 分為無效。
1.3.2 Ramsay 鎮靜評分標準: [7]
1 分為不安靜、煩躁，2 分為清醒、安靜合作，3 分為嗜睡、能聽從指令，4 分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒，5 分為入睡，對呼叫反應遲鈍，6 分為深睡，對呼叫無反應。本次研究中 2-4 分為鎮靜滿意，5-6 分為鎮靜過度。
1.3.3 鎮痛效果分優、良、差，(優+良)/總例數 x100%=鎮痛優良率。
1.4 統計學分析
采用 SPSS21.0 版軟件進行處理。 計量資料以均數±標準差(x±s)表示，行 t 檢驗;計數資料采用 x2 檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 各 組 產 婦 術 后 4h、8h、12h、18h、22hVAS 評分對比
術后各時段 SN2 組顯 著 較 S 組低，P<0.05，具有統計學意義。 SN2 組評分低于 SN1 組，但 P>0.05，不具有統計學意義。 詳見表 2。
2.2 各組 產 婦 術 后 4h、8h、12h、18h、22hRamsay 評分對比
術 后 各 時 段 評 分 SN2 組 顯 著 較 S 組 高 ，P < 0.05，具有統計學意義。 SN2 組評分高于 SN1 組，P< 0.05，具有統計學意義。 詳見表 3。
2.3 組產婦術后鎮痛中不良反應發生率對比
低血壓、呼吸抑制、頭暈、嗜睡不良反應發生率 3 組比較不具有統計學差異(P>0.05)，但惡心嘔吐發生率 SN2 組和 SN1 組均低于 S 組，P<0.05， 具有統計學意義。 SN2 組與 SN1 組對比不具有統計學意義，P>0.05。 詳見表 4
2.4 3 組術后鎮痛優良率對比
SN2 組鎮痛優良率明顯高于 S 組和 SN1 組，分別為 100%、80%、93.3%，p<0.05， 具有 統計學意義。 詳見表 5
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3、討論
患者術后的鎮痛治療中， 舒芬太尼等阿片類藥物常見的副作用有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等，這是因為舒芬太尼是一種催吐化學受體觸發區的興奮介質，使延髓相應的嘔吐中樞神經興奮，致使惡心。 嘔吐發生。 在產科術后表現尤為突出。 本研究中舒芬太尼引起的惡心、嘔吐發生率降低，其可能的原因是興奮性效應被阻斷了。 有文獻報道，低劑量 的 納 洛 酮 阻 斷 Gs 蛋白 偶 聯 阿 片 受 體 的 興 奮 作用，從而影響中樞 5-HT、SP、阿片肽 等遞質以 及外周組胺的合成及釋放，通過神經和體液因素而起作用[8，9] 。 納布啡是一種阿片受體混合型激動-拮抗劑，與低劑量納洛酮效果接近，可降低毒副作用。 本研究結果顯示， 術后 4h、8h、12h、18h、22hSN2 組 VAS 評分明顯低于 S 組(P<0.05)，說明舒芬太尼聯合納布啡的鎮痛效果優于單純使用舒芬太尼，且 SN2 組的鎮痛優良率高于 SN1 組，分析其原因可能與納布啡作用機制有關：納布啡可作用于突觸前阿片受體，將阿片肽負反饋相關通路阻斷，增加阿片肽釋放，起到鎮痛效果[10，11];低劑量納布 啡通過影響 鈣通道以及鈣離子實現增強舒芬太尼的 鎮痛效果;低劑量納布啡可使阿片受體密度增加、親和力增加[12]。
綜上所述， 在剖宮產術后的鎮痛中采用舒芬太尼聯合納布啡靜脈鎮痛， 可明顯減輕 患者的疼痛感，同時降低了惡心、嘔吐等不良反應的發生率。 在聯合鎮痛方案中阿片拮抗劑與激動劑的比例對于是否能夠增強阿片類藥物的鎮痛效應十分重要，臨床相關配伍的合適劑量、比例和安全性尚待進一步研究，本研究中 SN2 組的鎮痛滿意率更高。