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摘 要： 摘要背景：目前治療退變性脊柱側(cè)彎的手術(shù)方式包括單純減壓和減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合，但對(duì)于術(shù)中固定融合節(jié)段的選擇仍存在爭(zhēng)議，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要更多更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供參考。目的：運(yùn)用Meta分析的方法評(píng)價(jià)長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段內(nèi)固定治療退變性脊柱側(cè)彎的療
摘要背景：目前治療退變性脊柱側(cè)彎的手術(shù)方式包括單純減壓和減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合，但對(duì)于術(shù)中固定融合節(jié)段的選擇仍存在爭(zhēng)議，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要更多更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供參考。目的：運(yùn)用Meta分析的方法評(píng)價(jià)長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段內(nèi)固定治療退變性脊柱側(cè)彎的療效和并發(fā)癥情況。方法：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索2019年2月之前在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM、Embase、PubMed、WebofScience、Cochrane圖書館中所有公開發(fā)表的，國(guó)內(nèi)外有關(guān)長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段內(nèi)固定融合治療退變性脊柱側(cè)彎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并通過(guò)手工檢索相關(guān)會(huì)議論文及領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威期刊。最終由2位評(píng)價(jià)員按照Cochrane手冊(cè)和NOS量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，應(yīng)用RevMan5.3軟件對(duì)最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果與結(jié)論：①最終共納入20篇文獻(xiàn)，包括1329例患者，其中長(zhǎng)節(jié)段組601例，短節(jié)段組728例;②Meta分析結(jié)果顯示，長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定在改善冠狀面Cobb角(P=0.0004)、冠狀面平衡(P=0.0002)、Oswestry功能障礙指數(shù)(P=0.003)和目測(cè)類比評(píng)分(P<0.00001)方面更具有優(yōu)勢(shì)，但短節(jié)段固定的斷釘、斷棒、內(nèi)固定松動(dòng)(P=0.01)和硬脊膜撕裂(P=0.01)等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，創(chuàng)傷小，術(shù)后住院時(shí)間更短(P<0.0001);③其他療效指標(biāo)與并發(fā)癥分析2組差異無(wú)顯著性意義(P>0.05);④提示長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定在脊柱側(cè)凸的矯形效果上優(yōu)于短節(jié)段內(nèi)固定，但恢復(fù)較慢，術(shù)后部分并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在選擇具體手術(shù)方案時(shí)應(yīng)綜合考慮。
關(guān)鍵詞：退變性脊柱側(cè)彎;內(nèi)固定;短節(jié)段;長(zhǎng)節(jié)段;Cobb角;冠狀面平衡;Meta分析;國(guó)家自然科學(xué)基金
0引言Introduction
退變性脊柱側(cè)彎在老年人群體中較為常見，為骨骼發(fā)育成熟個(gè)體退變產(chǎn)生的冠狀面Cobb角大于≥10°的畸形[1]，是一種復(fù)雜的脊柱疾病，具體病理機(jī)制尚未明確[2]。其臨床癥狀多種多樣，常包括腰背痛、下肢放射痛和軀干失衡等[3]。目前臨床上治療退變性脊柱側(cè)彎的首要方式是手術(shù)治療，主要包括減壓和融合2個(gè)方面，其目的是緩解腰痛及神經(jīng)源性疼痛，矯正畸形，重建脊柱冠狀面平衡[4]。然而，對(duì)于退變性脊柱側(cè)彎的手術(shù)治療中內(nèi)固定的節(jié)段長(zhǎng)度至今仍缺乏統(tǒng)一共識(shí)[5]。根據(jù)以往發(fā)表研究的定義，平均固定融合節(jié)段數(shù)目<3個(gè)或融合節(jié)段在側(cè)凸節(jié)段上、下端椎以內(nèi)歸為短節(jié)段;平均固定融合節(jié)段數(shù)目≥3個(gè)或融合節(jié)段達(dá)到和超過(guò)側(cè)凸上、下端椎歸為長(zhǎng)節(jié)段[6-7]。既往相關(guān)研究者曾就該主題進(jìn)行Meta分析[8-9]，但納入文獻(xiàn)數(shù)量均較少，總體質(zhì)量不高，且均未就術(shù)后并發(fā)癥分類一一進(jìn)行分析，納入文獻(xiàn)止于2016年1月前。近3年來(lái)，有關(guān)退變性脊柱側(cè)彎不同手術(shù)方式治療的臨床研究不斷發(fā)表，故有必要及時(shí)更新高質(zhì)量的Meta分析，為退變性脊柱側(cè)彎的臨床治療提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
1資料和方法Dataandmethods
1.1文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)①公開發(fā)表的中文或英文文獻(xiàn);②臨床研究，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究;③研究病例術(shù)前確診為退變性脊柱側(cè)彎;④試驗(yàn)組和對(duì)照組為對(duì)比研究長(zhǎng)、短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療退變性脊柱側(cè)彎;⑤研究的指標(biāo)中包括：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、Cobb角、腰椎前凸角、冠狀面平衡、矢狀面平衡、側(cè)向滑移、目測(cè)類比評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況中至少1項(xiàng);⑥術(shù)后至少80%的患者獲得有效隨訪。
1.2文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②綜述、基礎(chǔ)研究和病案報(bào)告;③青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎和繼發(fā)性脊柱側(cè)彎;④伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或創(chuàng)傷;⑤文獻(xiàn)資料嚴(yán)重缺失，無(wú)法提取。
1.3主要觀察指標(biāo)①Cobb角;②冠狀面平衡;③Oswestry功能障礙指數(shù);④目測(cè)類比評(píng)分;⑤術(shù)后并發(fā)癥。
1.4檢索策略
1.4.1計(jì)算機(jī)檢索在PubMed、Embase、Cochranelibrary、WebofScience、CBM、CNKI、萬(wàn)方、維普期刊等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2019年2月前公開發(fā)表的有關(guān)長(zhǎng)節(jié)段和短節(jié)段內(nèi)固定治療退變性脊柱側(cè)彎的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞：“degenerativescoliosis”“degenerativelumbarscoliosis”“internalfixation”“longfusion”“shortfusion”;中文檢索詞：“退變性脊柱側(cè)彎”“退行性”“側(cè)凸”“腰椎側(cè)彎”“內(nèi)固定”“長(zhǎng)節(jié)段”“短節(jié)段”“不同節(jié)段”。
1.4.2手工檢索手工查閱《Spine》《EuroSpine》《中華骨科雜志》等領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威雜志和相關(guān)重要會(huì)議論文。
1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)設(shè)置2名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立進(jìn)行篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并交叉核對(duì)。2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀每篇文獻(xiàn)的標(biāo)題與摘要，進(jìn)行初步篩選，再進(jìn)一步一一精讀全文，再次篩選。若任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)分歧，則咨詢第三方意見，經(jīng)組內(nèi)研究及討論后作出判斷。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)以及數(shù)據(jù)的提取均需進(jìn)行交叉核對(duì)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)使用Cochrane手冊(cè)提供的方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的NOS(theNewcastle-OttawaScale)量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)過(guò)程中隱藏作者姓名、作者單位、期刊名稱等相關(guān)信息，以避免評(píng)價(jià)員的主觀因素影響相關(guān)結(jié)果。
1.6數(shù)據(jù)分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先采用Q檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：若P<0.05或I2>50%，則可認(rèn)為各個(gè)研究數(shù)據(jù)中存在較大異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，相反，則數(shù)據(jù)無(wú)顯著異質(zhì)性，分析數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)采用固定效應(yīng)模型;另需根據(jù)不同文獻(xiàn)指標(biāo)的測(cè)量方式和單位選擇合適的效應(yīng)尺度，對(duì)于連續(xù)變量數(shù)據(jù)，表示方法為均數(shù)差(meandifference，MD)及其95%置信區(qū)間(confidenceinterval，CI);對(duì)于二分類變量數(shù)據(jù)，表示方法為相對(duì)危險(xiǎn)度(riskratio,RR)及其95%CI。
2結(jié)果Results
2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果文獻(xiàn)檢索初步共檢出相關(guān)文獻(xiàn)1018篇，刪去重復(fù)文獻(xiàn)后余下758篇文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)，排除基礎(chǔ)研究、病案報(bào)道、綜述、非對(duì)照研究等文獻(xiàn)，剩余43篇文獻(xiàn);再次逐一精讀全文，排除同一機(jī)構(gòu)納入同期病例的文獻(xiàn)、學(xué)位論文、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)，最終納入20篇文獻(xiàn)[6-7，10-27]，其中7篇為英文[6-7，10-14]，13篇為中文[15-27];納入病例長(zhǎng)節(jié)段組601例患者，短節(jié)段組患者728例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。
2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)最終納入20篇文獻(xiàn)[6-7，10-27]，3篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11，24，26]，其余17篇為回顧性隊(duì)列研究[6-7，10，12-23，25，27]，均獲得完整的全文。所有文獻(xiàn)應(yīng)用分統(tǒng)計(jì)方法科學(xué)合理，各分組間具有可比性，數(shù)據(jù)無(wú)缺失，均可提取，所有回顧性隊(duì)列研究的NOS量表評(píng)分≥6分，質(zhì)量較高。Cochrane手冊(cè)及NOS量表評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2及表1。
2.3Meta分析結(jié)果
2.3.1影像學(xué)參數(shù)
(1)術(shù)后冠狀面Cobb角：共14個(gè)研究出現(xiàn)2組術(shù)后冠狀面Cobb角數(shù)據(jù)[6，10，13，15，17-18，20-27]，其中長(zhǎng)節(jié)段組445例，短節(jié)段組513例。結(jié)果顯示，2組術(shù)后冠狀面Cobb角差異有顯著性意義[95%CI(-1.01，-0.06)，P=0.03]，提示短節(jié)段組的術(shù)后冠狀面Cobb角大于長(zhǎng)節(jié)段組，長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后冠狀面矯形效果優(yōu)于短節(jié)段內(nèi)固定，見圖3。
(2)手術(shù)前后冠狀面Cobb角改善：共3個(gè)研究提到了2組手術(shù)前后冠狀面Cobb角的改善程度[6，11，18]，其中長(zhǎng)節(jié)段組67例，短節(jié)段組61例。結(jié)果顯示，2組手術(shù)前后冠狀面Cobb角改善的差異有顯著性意義[95%CI(1.18，4.13)，P=0.0004]，提示長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定對(duì)于冠狀面Cobb角的改善優(yōu)于短節(jié)段內(nèi)固定，見圖4。
(3)手術(shù)前后冠狀面平衡改善：共2個(gè)研究提到2組的手術(shù)前后的冠狀面平衡改善程度[6，18]，其中長(zhǎng)節(jié)段組47例，短節(jié)段組41例。結(jié)果顯示，2組手術(shù)前后的冠狀面平衡改善的差異有顯著性意義[95%CI(4.35，14.32)，P=0.0002]，提示長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定對(duì)于冠狀面平衡的改善優(yōu)于短節(jié)段內(nèi)固定，見圖5。
(4)其他影像學(xué)參數(shù)Meta分析結(jié)果：其他相關(guān)影像學(xué)參數(shù)對(duì)比2組差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，見表2。
2.3.2臨床評(píng)價(jià)
(1)術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)：納入研究中共11篇文獻(xiàn)提到了2組術(shù)后的Oswestry功能障礙指數(shù)[14-15，17-19，21，23-27]，其中長(zhǎng)節(jié)段組289例，短節(jié)段組388例。結(jié)果顯示，2組術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)的差異有顯著性意義[95%CI(-7.09，-2.11)，P=0.0003]，提示長(zhǎng)節(jié)段組術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)較低，對(duì)于患者癥狀的緩解優(yōu)于短節(jié)段組，見圖6。
(2)目測(cè)類比評(píng)分改善：共2個(gè)研究提到了2組手術(shù)前后的目測(cè)類比評(píng)分改善[11，19]，其中長(zhǎng)節(jié)段組39例，短節(jié)段組32例。結(jié)果顯示，2組手術(shù)前后目測(cè)類比評(píng)分改善的差異有顯著性意義[95%CI(2.72，7.00)，P<0.00001]，提示長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定對(duì)于目測(cè)類比評(píng)分的改善優(yōu)于短節(jié)段內(nèi)固定，見圖7。
(3)Oswestry功能障礙指數(shù)改善：共4個(gè)研究提到2組的手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)改善[6，11，18-19]，其中長(zhǎng)節(jié)段組86例，短節(jié)段組73例。結(jié)果顯示，2組手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)改善的差異有顯著性意義[95%CI(0.31，1.56)，P=0.003]，提示長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定對(duì)于Oswestry功能障礙指數(shù)的改善優(yōu)于短節(jié)段內(nèi)固定，見圖8。
(4)其他療效指標(biāo)Meta分析結(jié)果：其他評(píng)價(jià)指標(biāo)2組對(duì)比差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，見表3。
2.3.3術(shù)后并發(fā)癥
(1)硬脊膜撕裂：納入研究中共9個(gè)研究提到了2組手術(shù)的硬脊膜撕裂發(fā)生例數(shù)[11，14-17，20-23，25]，納入病例中長(zhǎng)節(jié)段組259例，短節(jié)段組318例。結(jié)果顯示2組間差異有顯著性意義[95%CI(1.23，4.45)，P=0.010]，提示長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定硬脊膜撕裂發(fā)生概率更高，見圖9。
(2)斷釘/棒、內(nèi)固定松動(dòng)：共8個(gè)研究提到了2組手術(shù)斷釘/棒、內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生例數(shù)[6，10，14-16，20，22-23]，納入病例中長(zhǎng)節(jié)段組265例，短節(jié)段組256例。結(jié)果顯示2組間差異有顯著性意義[95%CI(1.29，6.30)，P=0.010]，提示長(zhǎng)節(jié)段組斷釘/棒、內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生概率更高，見圖10。
(3)其他并發(fā)癥：其他并發(fā)癥2組數(shù)據(jù)對(duì)比差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)，見表4。
2.3.4其他統(tǒng)計(jì)指標(biāo)結(jié)果提示，長(zhǎng)節(jié)段組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間均大于短節(jié)段組(P<0.05)，見表5。
2.4發(fā)表偏倚以Meta分析納入14篇研究的術(shù)后冠狀面Cobb角為例[6，10，13，15，17-18，20-27]。漏斗圖顯示無(wú)明顯不對(duì)稱，兩側(cè)研究的樣本量存在一定差異，總體納入研究中高樣本量的研究居多，Meta分析的結(jié)果較為可靠，見圖11。
相關(guān)期刊推薦：《中國(guó)脊柱脊髓雜志》是衛(wèi)生部主管、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)和中日友好醫(yī)院主辦的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)核心期刊。為國(guó)家科技部中國(guó)科技信息中心科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊，被國(guó)內(nèi)各權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)收錄。主要任務(wù)是報(bào)道國(guó)內(nèi)外脊柱脊髓領(lǐng)域的最新學(xué)術(shù)進(jìn)展，為臨床醫(yī)療、康復(fù)及基礎(chǔ)研究工作者提供學(xué)術(shù)交流場(chǎng)所。2003年已改為月刊，2006年內(nèi)文增至80頁(yè)，國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行。讀者對(duì)象為從事脊柱外科、骨科、神經(jīng)科、泌尿科、腫瘤科、放射科、康復(fù)科及基礎(chǔ)研究等相關(guān)學(xué)科的專業(yè)技術(shù)人員。
3討論Discussion
退變性脊柱側(cè)彎是一種常見的脊柱退行性疾病，患者常需行手術(shù)治療[28]。隨著人口老齡化趨勢(shì)發(fā)展，退變性脊柱側(cè)彎發(fā)病率不斷上升[29]，接受手術(shù)治療的患者也越來(lái)越多。研究認(rèn)為，畸形嚴(yán)重或持續(xù)進(jìn)展、神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重以及保守治療無(wú)效是主要的手術(shù)指征[30]。在退變性脊柱側(cè)彎的手術(shù)方式上，有學(xué)者將退變性脊柱側(cè)彎的癥狀分為椎管狹窄引起的神經(jīng)癥狀和畸形帶來(lái)的軸性疼痛，并對(duì)前者實(shí)施減壓手術(shù)，后者實(shí)施矯形手術(shù)[31]。實(shí)際上，雖然單純減壓可以有效緩解患者的神經(jīng)癥狀，但可能導(dǎo)致進(jìn)一步的脊柱不穩(wěn)[32]。因此大多數(shù)外科醫(yī)生建議減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合的手術(shù)方式[33]。但在手術(shù)融合入路、固定起始點(diǎn)、固定節(jié)段的長(zhǎng)短等問(wèn)題上，尚無(wú)統(tǒng)一的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。在融合入路方面，微創(chuàng)是目前的發(fā)展趨勢(shì)，經(jīng)椎間孔椎間融合和外側(cè)入路椎間融合聯(lián)合后方內(nèi)固定已廣泛應(yīng)用并療效良好[34-36]。近年來(lái)，斜外側(cè)入路椎間融合術(shù)因其通過(guò)自然解剖間隙操作，可降低腰大肌和腰從神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[37]，應(yīng)用于退變性脊柱側(cè)彎已取得較好的短期療效[38]。在固定范圍方面，有研究統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)短節(jié)段內(nèi)固定在冠狀面Cobb角和腰椎前凸角的矯正方面差異無(wú)顯著性意義[5]，但評(píng)價(jià)指標(biāo)不全面，結(jié)果不充實(shí)，此次研究就退變性脊柱側(cè)彎手術(shù)治療中長(zhǎng)節(jié)段和短節(jié)段固定融合對(duì)比這一主題，系統(tǒng)全面的收集相關(guān)高質(zhì)量文獻(xiàn)，用Meta分析的方法合并分析數(shù)據(jù)，以求為臨床手術(shù)方案的選擇提供更可靠的參考。