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摘 要： 摘要：術(shù)中麻醉深度監(jiān)測既有利于控制麻醉質(zhì)量，又可利用最少的麻醉藥物達(dá)到最佳的麻醉效果，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。術(shù)中麻醉深度的精確監(jiān)測和判斷已成為臨床麻醉醫(yī)師高度關(guān)注和亟待解決的一項(xiàng)難題。近年來陸續(xù)有些新監(jiān)測手段和方法應(yīng)用于臨床麻醉中，其穩(wěn)定性和
摘要：術(shù)中麻醉深度監(jiān)測既有利于控制麻醉質(zhì)量，又可利用最少的麻醉藥物達(dá)到最佳的麻醉效果，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。術(shù)中麻醉深度的精確監(jiān)測和判斷已成為臨床麻醉醫(yī)師高度關(guān)注和亟待解決的一項(xiàng)難題。近年來陸續(xù)有些新監(jiān)測手段和方法應(yīng)用于臨床麻醉中，其穩(wěn)定性和適用性等尚未深入研究，仍需經(jīng)臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證，這些方法的引入為臨床麻醉深度監(jiān)測提供了廣闊的應(yīng)用前景。
關(guān)鍵詞：臨床，麻醉，深度監(jiān)測
麻醉是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床手術(shù)中必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但實(shí)施麻醉具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性。隨著社會的不斷進(jìn)步、人民生活水平的不斷提高，人們在注重治療效果的同時(shí)，對醫(yī)療過程是否能夠無痛化也有著更高的要求。
一、麻醉深度監(jiān)測研究的基礎(chǔ)
在麻醉學(xué)的發(fā)展過程中，麻醉及麻醉深度的定義一直是臨床麻醉師所關(guān)注的重要問題。麻醉的定義是對麻醉狀態(tài)的理解與解釋，是麻醉深度監(jiān)測研究的基礎(chǔ); 麻醉深度的定義是對不同麻醉狀態(tài)或麻醉程度的解釋。麻醉深度的定義由麻醉的定義所決定，且 兩者是相輔相成的，不應(yīng)割裂地理解。 因此，對實(shí)際臨床手術(shù)中麻醉及麻醉深度的監(jiān)測， 離不開麻醉及麻醉深度的定義這一理論基礎(chǔ)。近期，我國于布為教授等根據(jù)麻醉定義隨著所用藥物而不斷演化且很難找到統(tǒng)一定義的現(xiàn)狀，提出了“麻醉狀態(tài)”概念。麻醉狀態(tài)理論認(rèn)為:
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“麻醉后的意識消失僅僅是哲學(xué)意 義上的麻醉概念，而不是臨床實(shí)際意義上的麻醉; 臨 床 實(shí)際意義上的麻醉，應(yīng)是在意識消失的基礎(chǔ)上，還能有效地抑制手術(shù)操作引起的傷害性應(yīng)激反應(yīng)，而在沒有手術(shù)刺激時(shí)，又不致引起循環(huán)、呼吸的衰竭。”因此，麻醉依賴于兩個(gè)起相 反作用的因素: 一是麻醉劑，二 是手術(shù)刺激。事實(shí)上，由于臨床麻醉采用的麻醉方法和藥物的差異，造成了麻醉及麻醉深度缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)確評估尺度。伴隨新型麻醉技術(shù)和麻醉劑的發(fā)展，如靜脈麻醉、區(qū)域性神經(jīng)阻滯技術(shù)，以及強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)靜劑和新型揮發(fā)性藥劑的臨床應(yīng)用，麻醉深度的監(jiān)測評估急需與之互相適應(yīng)，以保證臨床麻醉能夠安全可靠地實(shí)施。
二、臨床常用的監(jiān)測方法
1.生命體征監(jiān)測。麻醉是指借助藥物等方法而產(chǎn)生的全身或局部感覺 (特別是痛覺 )的消失及記憶遺忘狀態(tài)。 Stanski等[1]定義麻醉深度為對刺激無反應(yīng)的可能性，針對刺激強(qiáng)度調(diào)整，抑制反應(yīng)的困難以及藥物誘導(dǎo)的無反應(yīng)的可能性。一般情況下，對麻醉深度的判斷，主要是依據(jù)患者對全麻藥的反應(yīng)，其表現(xiàn)特征主要包括鎮(zhèn)痛、意識、呼吸、循環(huán)、骨骼肌張力、眼動(dòng)反射等。在1996年前尚無一種靈敏度高、特異性強(qiáng)且不易受麻醉藥或生理狀態(tài)影響的方法來判斷患者的麻醉深度。隨著近年來腦電監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)是公認(rèn)能較好監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及變化的方法，可作為常用且可靠的麻醉深度監(jiān)測方法應(yīng)用于臨床。
2.BIS。BIS是在腦電圖(EEG)頻率譜和功率譜的基礎(chǔ)上增加對位相和諧波的非線性分析得出的混合信息擬合的數(shù)字。BIS是唯一通過美國 FDA 批準(zhǔn)的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)，能較好監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化，對預(yù)測體動(dòng)、術(shù)中知曉以及意識的消失和恢復(fù)具有一定的靈敏度，同時(shí)可減少麻醉藥物用量，是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法。BIS值100，清醒狀態(tài);BIS值為0，完全無腦電活動(dòng)狀態(tài)(大腦皮層抑制)，一般認(rèn)為 BIS值在 85～100為正常狀態(tài);65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài);40～65為麻醉狀態(tài);<40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。 BIS與大多數(shù)麻醉藥物產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜深度具有相關(guān)性。
在靜脈全麻藥中，丙泊酚的麻醉深度同BIS值相關(guān)性極好，能準(zhǔn)確監(jiān)測單純丙泊酚麻醉深度。BIS與七氟醚、地氟醚的吸入濃度相關(guān)性良好，使用七氟醚麻醉時(shí)，BIS監(jiān)測麻醉深度是可靠的。但 Detsch等對異氟醚的研究發(fā)現(xiàn)，BIS與異 氟醚吸入濃度無相關(guān)性，不能監(jiān)測異氟醚吸入的麻醉深度;而且 N2O 麻醉對BIS值無影響。阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物在鎮(zhèn)痛濃度下僅有極小的鎮(zhèn)靜作用，因此對BIS值不產(chǎn)生影響。Guignard等發(fā)現(xiàn)丙泊酚持續(xù)輸注時(shí)，瑞芬太尼使用最大劑量也不會改變 BIS值。相反，瑞芬太尼可以降低因喉鏡插管刺激而引起 BIS變化的幅度，而且劑量越大，BIS變化的幅度越小，這表明阿片類藥物在無傷害性刺激存在的情況下，與丙泊酚聯(lián)合使用，對 BIS值不會產(chǎn)生影響。呂改華等發(fā)現(xiàn)氯胺酮誘導(dǎo)后使 BIS下降，但這種下降與患者是否入睡無關(guān)，隨著氯胺酮?jiǎng)┝康脑黾樱珺IS略呈增加趨勢，但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.AEP根據(jù)神經(jīng)電生理指標(biāo)設(shè)計(jì)，因此與麻醉藥本身并無相關(guān)性。清醒狀態(tài)下個(gè)體間及個(gè)體本身的差異性很小，而且與絕大多數(shù)麻醉藥(氧化亞氮、氯胺酮、地西泮除外)呈劑量相關(guān)性變化。謝文欽等在纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)患者中，使用 AAI評價(jià)復(fù)合低劑量芬太尼和丙泊酚的麻醉效果時(shí)，發(fā)現(xiàn)纖維結(jié)腸鏡插入出現(xiàn)陽性反應(yīng)患者的 AAI均明顯高于陰性反應(yīng)者;患者體動(dòng)前的 AAI均明顯低于體動(dòng)后。說明丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜時(shí) AAI能夠準(zhǔn)確反映患者的鎮(zhèn)靜深度變化。何日輝等研究發(fā)現(xiàn)，給予芬太尼2μg/kg或5μg/kg后，BIS和 AAI在給予芬太尼的前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過 OAA/S評分，發(fā)現(xiàn)芬太尼在2μg/kg時(shí)未產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而在5μg/kg則產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，因此認(rèn)為 AAI或許可用于監(jiān)測5μg/kg以上芬太尼的鎮(zhèn)靜作用。
AEP可作為全麻中大腦皮質(zhì)信息處理和認(rèn)知功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，術(shù)中知曉和麻醉深度不足均能被記錄，復(fù)合 判斷麻醉深度的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)AEP既可綜合反應(yīng)全身麻醉深度，也可預(yù)測體動(dòng)和對傷害性刺激的反應(yīng)。聽覺是麻醉時(shí)最后消失的一個(gè)感覺，也是清醒時(shí)恢復(fù)的第一個(gè)感覺，視覺和體覺很容易被麻醉藥物所抑制，因此 AEP可用于預(yù)測體動(dòng)反應(yīng)。AAI預(yù)測體動(dòng)反應(yīng)的概率，七氟醚是0.91，丙泊酚是0.92。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明AAI能及時(shí)監(jiān)測對疼痛等傷害性刺激的反應(yīng)。AAI反映了皮層興奮性和皮層下結(jié)構(gòu)包括脊髓和腦干的興奮程度，涵 蓋了切皮、插管等傷害性刺激的上傳徑路，此特點(diǎn)使得它作為機(jī)體對傷害性刺激反應(yīng)的指標(biāo)更為可靠。
其它方式近年來，隨著腦電監(jiān)測技術(shù)及多種數(shù)學(xué)分析方法的發(fā)展和應(yīng)用，除上述兩種較為常用的麻醉深度監(jiān)測方法外，還有其他一些較新的監(jiān)測技術(shù)和方法。但由于這些方法在穩(wěn)定性、操作性和適用性等方面存在不足，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床監(jiān)測，但為臨床麻醉監(jiān)測提供新思路和方法，仍有廣闊的發(fā)展前景.——論文作者：曹宇松