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摘 要： 摘要：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育實踐中，案例教學(xué)法能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣并提高學(xué)習(xí)效率，促進學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，提升臨床思辨能力，利用所學(xué)知識解決實際問題，盡快完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)化。整體觀念則是中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點之一，貫穿于中醫(yī)診治疾病
摘要：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育實踐中，案例教學(xué)法能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣并提高學(xué)習(xí)效率，促進學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，提升臨床思辨能力，利用所學(xué)知識解決實際問題，盡快完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)化。“整體觀念”則是中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點之一，貫穿于中醫(yī)診治疾病的始終。因此我們在中醫(yī)外科的教學(xué)實踐中，需要不斷向?qū)W生強調(diào)整體觀念的重要性。并將這一思維模式運用于包括教學(xué)設(shè)計，過程實施，效果檢驗的整個教學(xué)活動中。而兩者的結(jié)合應(yīng)成為中醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的改革方向，以此為契機，不斷嘗試引入、探索新的教學(xué)方法。
關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法;整體觀念;臨床實踐思維;中醫(yī)外科學(xué)
中醫(yī)外科學(xué)是一門臨床實踐性很強的學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，雖然是外科，但仍以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，仍需以中醫(yī)思維導(dǎo)向臨證診療，“整體觀念”“辨證論治”始終貫穿于整個臨證過程[1]。同時，中醫(yī)外科學(xué)又具備其自身的特殊性：疾病的外在征象更加直觀;基于中醫(yī)藥基本理論的外治方法和極具中醫(yī)外科學(xué)特征的內(nèi)治方法。鑒于中醫(yī)外科學(xué)的復(fù)雜性，教學(xué)方法不能只限于填鴨式的灌輸相關(guān)理論，而更應(yīng)采用以案例為基礎(chǔ)的啟發(fā)式、問答式、交換式等多種類的教學(xué)方法，以培養(yǎng)和引導(dǎo)學(xué)生形成正確的臨床思維為最終教學(xué)目標(biāo)[2]。
1案例與整體觀念在教學(xué)活動中的重要性
在既往的教學(xué)活動中，一般采用平鋪直敘的教學(xué)方式講授疾病，往往從概念、發(fā)病特點、病因病機、診斷、辨證論治及預(yù)防等知識等順序講授，這種傳統(tǒng)的與實際臨床思維聯(lián)系不多的教學(xué)方式不能有效地促發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情，不能很好地培養(yǎng)出學(xué)生獨立解決問題的思辨能力。這類學(xué)生在進入臨床實習(xí)階段后一旦遇到實際問題往往束手無策，知識和實際脫節(jié)，造成一種“高分低能”的錯覺。如何解決這一問題?我們認(rèn)為其實兩者之間就是缺少了一個銜接的節(jié)點——即臨床實踐思維。因此，在近期的教學(xué)活動中，我們將臨床案例引入課堂教學(xué)，教給學(xué)生如何思考問題，以接近臨床實際，盡快完成由學(xué)生向醫(yī)生的思維轉(zhuǎn)換。另外，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生在考慮臨床問題時往往趨向片面性，只局限于某一個器官組織的病變，缺乏大局觀，意識不到疾病與全身相關(guān)的整體性，究其原因，其中重要一條就是在實際教學(xué)實踐中，教材把疾病診療劃分科目、章節(jié)、分型論治，這在無形中打破了中醫(yī)治病的整體性[3]。這也是導(dǎo)致“中醫(yī)西化”“中醫(yī)不純”的一個重要原因。因此，我們認(rèn)為在教學(xué)過程中教師必須不斷強化學(xué)生的整體觀念，讓學(xué)生固化成為一種習(xí)慣性思維。
2案例教學(xué)的內(nèi)涵及優(yōu)勢
案例教學(xué)最早是由美國哈佛大學(xué)提出的一種啟發(fā)式的教學(xué)方式[4]，其運行的內(nèi)核為：“核心是學(xué)生，運行基礎(chǔ)是提出問題，以案例為先導(dǎo)，穿針引線的則是教師”著重訓(xùn)練學(xué)生分析、判斷和解決問題的能力，提高的是學(xué)生的實踐能力，而不只是課本上的知識。案例教學(xué)的特點主要體現(xiàn)如下[5]：一是架起一座理論通向?qū)嵺`的橋梁，案例選擇必須緊扣教材，涵蓋疾病的各臨床特點，以實際發(fā)生的患者為例，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，帶著問題進行思考，讓所學(xué)知識即刻用于解決實際問題。二是提高學(xué)生獨立思考解決臨床問題的能力，案例法能讓學(xué)生在形形色色的實例中完善、提升自己的臨床思維。三是充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，傳統(tǒng)的教學(xué)模式學(xué)生只是被動地接受知識，偶爾通過提問局部地參與課堂活動，久而久之激情殆盡，更加不知道如何去學(xué)習(xí)如何去參與。而案例教學(xué)則給了每一位同學(xué)充分的思考和參與的空間，嘗試去分析和解決問題，在過程中發(fā)現(xiàn)了缺點和不足，就會自發(fā)地調(diào)動起學(xué)習(xí)的積極性，結(jié)合自身實際通過溫習(xí)課本、相互討論彌補短板。最后一點是促進教學(xué)相長，相比傳統(tǒng)的教授方法，案例教學(xué)對于教師的要求更高，需要有極強地掌控能力，而這些是建立在扎實的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗以及優(yōu)秀的課堂駕馭能力之上的，所以案例教學(xué)不但能提高學(xué)生分析問題的能力，同時也要求教師必須不斷學(xué)習(xí)，不斷提高以更好地教授學(xué)生。其實醫(yī)案分析和醫(yī)理解釋向來都是中醫(yī)學(xué)的強項，但如今卻逐漸被院校式教學(xué)淡化了，而教師需要做的則是將各類醫(yī)案引進課堂，通過臨床實踐剖析，實現(xiàn)醫(yī)理和實例的無縫結(jié)合。
3整體觀念的概念及含義
在現(xiàn)行模式下的醫(yī)學(xué)教育并不利于整體觀念的推動和學(xué)習(xí)，即使是經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生也會在高度分化的�？浦贫认鲁３Ｃ允в趯φw的思考和應(yīng)用。在遇到具體病例時更容易被自身專業(yè)的框架所束縛，所以在臨床教學(xué)中我們將整體觀念和教學(xué)活動結(jié)合起來，著力培養(yǎng)學(xué)生這方面的思維和能力。什么是整體觀念?早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中就有記載[6]：“其在天為玄，在人為道，在地為化�；逦�，道生智，玄生神”，三才為經(jīng)、五行為緯，論述天、地、人諸事物的類屬及其相互關(guān)系。她包含了3層含義：(1)人體自身是一個統(tǒng)一完整的個體，不僅是解剖上的不可分割也包括了心理層面即形體和精神的不可分割，生命活動的整體性同時也體現(xiàn)在病理層面，也許病變過程具體反映在某一個器官組織，但其根本原因則仍是作為有機整體的生命活動的異常所導(dǎo)致的，即中醫(yī)所謂的“形神合一”;(2)人體與自然界的和諧統(tǒng)一，“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，自人類誕生以來就和自然界進行了一場相生相殺永無止境的斗爭，而人體就是在這種不斷調(diào)節(jié)適應(yīng)中維持整體的穩(wěn)定，這種平衡一旦被打破，就會導(dǎo)致疾病的發(fā)生;(3)人是群體性生物，社會環(huán)境變化也會造成機體身心改變，而這種刺激(包括婚姻、事業(yè)、家庭關(guān)系)強度一旦超越自身承受范圍就會導(dǎo)致疾病，正如內(nèi)經(jīng)所載，“凡未診病者，必問嘗貴賤……名曰脫營;嘗富后貧，名曰失精……暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”。最后，就中醫(yī)學(xué)本身而言，基礎(chǔ)的病因病機、辨證和臨床治療的方法、方藥也是有機聯(lián)系的一個整體，也就是理法方藥的系統(tǒng)性和整體性。
4整體觀念在教學(xué)實踐活動中的運用
中醫(yī)整體觀念可以貫穿使用于教學(xué)的整個過程。而這種運用已不單單局限于中醫(yī)教學(xué)，西醫(yī)教學(xué)，乃至所有學(xué)科的教學(xué)都有實際效益。
在中醫(yī)外科教學(xué)實踐中，學(xué)生首先需要理解什么是整體觀念，可以結(jié)合外科的實際情況進行講解：外科疾病雖然發(fā)生于局部，但是與全身密切相關(guān)，“有形外必形諸內(nèi)”;另外，人與自然密切相關(guān)即天人相應(yīng)，自然界的六氣變化作用于人體產(chǎn)生六淫邪氣致病等等。講解時候不需要面面俱到，但是要求學(xué)生見到某一點能夠想到，方便學(xué)生的理解與認(rèn)識。
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在教學(xué)方法中需要靈活運用教學(xué)活動中的整體設(shè)計觀念，不僅要將整體觀念融合并教授給學(xué)生，教師在課程設(shè)計、實際授課過程中也要注重整體觀念的運用，小到具體的一個疾病，大到中醫(yī)外科整個學(xué)科，要求教師不能孤立地為講一門課而講一門課，就課程而言中醫(yī)本身也是一個整體，所有學(xué)科是緊密聯(lián)系的。比如在講一個具體疾病時，并不是簡單地講述他的病因病機、臨床表現(xiàn)、診斷治療，而如果站在整體的高度則應(yīng)該結(jié)合臟腑、經(jīng)絡(luò)等基本理論及中醫(yī)診斷相關(guān)知識收集四診資料并分析其病因病機[7]，這樣更有利于知識點的記憶和鞏固。全校各專業(yè)、各層次學(xué)生授課，發(fā)現(xiàn)在教學(xué)過程中應(yīng)避免診斷、治療的簡單羅列，這樣非常不利于疾病的理解和記憶。所以我們在實際教學(xué)過程中會結(jié)合整體觀念融合中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中醫(yī)內(nèi)科等相關(guān)知識進行講解，即在講授的時候，要把以上的各個整體性，與案例充分結(jié)合，在每一個講授的知識點，要求學(xué)生充分思考，與全身的相關(guān)性，與自然界的聯(lián)系，在整個學(xué)科中和理法方藥的系統(tǒng)性中處于什么位置等等，最后形成基于案例的整體性思維，服務(wù)于最終的實踐思維。只有這樣才能把這門課程教學(xué)做好。
5案例與整體觀念結(jié)合教學(xué)的實踐應(yīng)用
嘗試將上述案例教學(xué)和整體觀念結(jié)合后應(yīng)用于床邊教學(xué)班的課程教學(xué)，并于短期內(nèi)在床邊實踐中檢驗了教學(xué)效果，具體做法如下。
5.1課前學(xué)生課前預(yù)習(xí)，根據(jù)教學(xué)計劃提前學(xué)習(xí)課本相關(guān)知識，基于自身專業(yè)知識結(jié)合中醫(yī)整體觀念對該疾病的病因病機、辨證論治初步了解，做到知其然更知其所以然。教師需要精選案例，案例是該教學(xué)方法的載體和核心，有學(xué)者認(rèn)為案例的基本要求是“包含有問題或者說疑難情境在內(nèi)的真實發(fā)生的典型性事件。一個案例就是一個實際情境的描述，在這個情境中，包含有一個或多個疑難問題，同時也可能包含有解決這些問題的方法”。所以，案例的靈魂就是真實性和典型性，最好選擇臨床實際發(fā)生的病例，這樣能更好地激發(fā)起學(xué)生思考問題、解決問題的積極性;案例的典型性也很重要，即選擇的患者能充分體現(xiàn)出該疾病的主要特性，具有典型的癥狀、體征及辨治特點。另外，教師在準(zhǔn)備課程時不但要熟悉病例、熟悉課程內(nèi)容，還要適當(dāng)了解該疾病的最新研究動態(tài)和進展，擴展眼界，有利于對該疾病更深入的理解和掌握。以腸癰為例，在課前要求學(xué)生基于教材進行一次全面的預(yù)習(xí)，對腸癰的病因病機、診斷治療等有一個完整的認(rèn)識，教師則除了熟悉課本內(nèi)容外需要對腸癰的最新研究進展了然于胸，并選取典型病例最好是臨床真實病例，設(shè)計好相關(guān)問題以備啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生解決問題。
5.2課中首先以PPT的形式展示所要分析的臨床案例，內(nèi)容包括主訴、伴隨癥狀、體征、相關(guān)輔助檢查，在課程的最開始拋出案例，設(shè)計出幾個相關(guān)問題引導(dǎo)學(xué)生參與討論，教師及時把控討論方向，以中醫(yī)整體觀念結(jié)合多學(xué)科知識動態(tài)觀察、思考、分析案例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程、主要病變、病因及辨證規(guī)律;找出案例中所蘊含的普遍規(guī)律，即課本所總結(jié)描述的該類疾病的特征性表現(xiàn)，甚至由于結(jié)合了其他的課程知識使得所學(xué)超過課本自身的記載，從而實現(xiàn)在理論掌握的同時，增強了分析、解決實際問題的能力，真正做到學(xué)以致用。最后，教師再根據(jù)學(xué)生的討論內(nèi)容進行點評分析，允許不同觀點、不同聲音的發(fā)出，而總結(jié)的內(nèi)容不單針對疾病的相關(guān)知識、前沿進展，還應(yīng)包括討論過程中產(chǎn)生的新問題，這就要求教師具有豐富的知識面和臨場應(yīng)變能力，隨時應(yīng)對討論過程中發(fā)生的所有突發(fā)問題。同時，教師要善于總結(jié)，善于引導(dǎo)，把案例中每個要點與整體的關(guān)系重點指出，讓學(xué)生知其所以然。仍以腸癰為例，不能看到主要是胃腸方面的癥狀就認(rèn)為這只是一種腸腑的病變，雖然是發(fā)生在盲腸末端闌尾的局部病變，但其發(fā)病與全身五臟六腑以及全身密切相關(guān)。再聯(lián)系與自然界的統(tǒng)一性，在腸癰疾病的教學(xué)中，我們要讓學(xué)生理解并體會腸癰是如何隨時節(jié)、氣候及地域不同而變化的，這樣才能更好地把握疾病與自然界的統(tǒng)一性。而在治療上，不僅考慮到常規(guī)的中藥、手術(shù)等治療，還要在腦中深植整體觀念，不孤立地只會用中醫(yī)外科的方法治療腸癰，而要靈活地運用針灸、推拿、食療、預(yù)防保健、護理等以往所學(xué)，融會貫通，使治療更加全面有效。所有諸如此類案例的各方面，都需要強調(diào)其病因病機、辨證治療等等方面與全身各臟腑系統(tǒng)、與自然界和臨床各科的整體聯(lián)系，最終形成系統(tǒng)全面的臨床思維模式。
5.3課后檢驗教學(xué)效果，首先是在討論中檢驗，即你的分析和思考能不能最終得出和書本基本一致的結(jié)論，并且從中真正學(xué)到解決問題的整體思路，類似于思維導(dǎo)圖深深地印在腦海中，從而遇到現(xiàn)實的臨床問題，能全面系統(tǒng)地思考解決，而不是目前所見到的好多學(xué)生只能說出片言碎語;二是在實踐中檢驗，因為教授的床邊教學(xué)班會在課程結(jié)束后的短時間內(nèi)在醫(yī)院進行教學(xué)實踐，直接面對患者，因此，在這一環(huán)節(jié)我們嘗試讓學(xué)生獨立面對一個真實典型的臨床患者，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)歷過案例及整體觀念教學(xué)的學(xué)生比傳統(tǒng)教學(xué)方式的學(xué)生能更快地得出結(jié)論，而對于疾病的認(rèn)識則更具備發(fā)散性的思維，更容易和其他學(xué)科建立有效的聯(lián)系。例如治療方法，已經(jīng)不只是簡單想到口服中藥的使用，針灸、手術(shù)、護理、預(yù)防，甚至最新的治療方法也會被提出討論�？梢姡咐驼w觀念結(jié)合的教學(xué)方法培養(yǎng)了學(xué)生獨立思考的能力，真正做到了學(xué)以致用、學(xué)能致用。
6總結(jié)
案例教學(xué)融合整體觀念的教學(xué)方法更注重臨床實踐能力的培養(yǎng)和提高，臨床課程教學(xué)應(yīng)以培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生為最終目的，課堂教學(xué)中連篇累牘的理論灌輸不利于知識點的記憶和掌握，也容易讓學(xué)生在枯燥乏味的學(xué)習(xí)中失去興趣和動力，而案例法則部分回歸了中醫(yī)傳統(tǒng)的師帶徒式的教育方式，讓學(xué)生能將所學(xué)到的知識和整體性思維模式能立馬運用于解決臨床實際問題，極大地調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性，教師則由授人以魚變?yōu)槭谌艘詽O[8]，而整體觀念的運用則逐步由教師的引導(dǎo)變?yōu)樽园l(fā)的習(xí)慣，最終固化為診療思維的固有模式，范圍也不僅局限于醫(yī)學(xué)范疇，人文、社會、心理都應(yīng)成為整體的一部分納入整個教學(xué)過程的內(nèi)容。
總之，人才培養(yǎng)是一系統(tǒng)工程，教會學(xué)生學(xué)習(xí)方法，提高學(xué)生知識運用能力、自主學(xué)習(xí)能力必將是培養(yǎng)的關(guān)鍵，而案例和整體性思維、實踐性思維的教學(xué)方法必然是諸如中醫(yī)外科等臨床各科教學(xué)的根本大法。——論文作者：陳晨徐鯤高國宇陳德軒