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摘 要： 摘要：中醫內科學作為中醫學科的主干課程，其教學質量直接影響著學生中醫臨床思維能力的培養與建立。通過比較傳統教學法(Lecture-basedlearning，LBL)與案例教學法(Casebasedlearning，CBL)在臨床實習帶教中的優勢與不足，闡釋CBL在中醫內科學實習帶教的具體
摘要：中醫內科學作為中醫學科的主干課程，其教學質量直接影響著學生中醫臨床思維能力的培養與建立。通過比較傳統教學法(Lecture-basedlearning，LBL)與案例教學法(Casebasedlearning，CBL)在臨床實習帶教中的優勢與不足，闡釋CBL在中醫內科學實習帶教的具體實施步驟及應用情況，最后討論CBL在培養中醫學生臨床思維及解決實際臨床問題能力的作用及意義，以期為當今中醫藥教學改革提供參考。
關鍵詞：中醫內科學;以案例為基礎的教學法;實習帶教;教學模式
中醫內科學是在中醫基礎理論的指導下，通過闡述疾病的病因病機以及辨證論治規律，并運用中藥、方劑配伍等來治療疾病的臨床學科之一。其內容涵蓋了肺系、腦系等各系統的內科基礎疾病，教學內容非常繁重。尤其在中醫內科學的實習課時有限、教學資源不足、實習生積極性不高、醫療體制未給予實習生相關保護等矛盾日益突出的背景下，如何保障并提高中醫內科學臨床實習的教學質量、在教學過程中達到師生互進的理想狀態，是當前中醫學后期臨床教學中所面臨的一個共同難點。在現代醫學生的培養教育過程中，臨床實習是醫學生由見習生向輪科醫師、規培醫師轉變的必經階段，是培養其獨立思考和解決臨床問題能力的一個關鍵教學環節[1]。因此中醫內科學的臨床實習教學對教師提出了更高的要求。CBL已廣泛應用于不同專業、不同學科的教學改革中，均獲得了滿意成效[2]。本文將LBL、CBL兩種教學模式進行對比，再結合本院臨床實習教學的現狀，探討CBL教學法在中醫內科實習帶教中實施措施及步驟，以期能為創新中醫內科實習帶教模式提供新方向，達到提高教學質量的目的。
1LBL模式與CBL教學模式的比較
LBL是以教師授課為中心，以講授知識為主要目標的教學方法，其以學科教學任務為基礎，強調該學科知識的完整性和系統性[3]。就中醫內科學理論課程而言，我們所學的病種多且繁雜，如肺系病、心系病、脾胃病系、肝膽病系、腎病系等，各個系內再分為不同的病名，如肺系中的感冒、咳嗽、哮病等，肝膽病系中的黃疸、積聚、臌脹等，授課老師根據書的排版設置，按照教材章節系統地向學生傳授理論知識，教師能夠很好地把握教學進程，由不同專業的老師共同授課，講授自己所熟悉的領域，學生也能全面系統地掌握該學科的知識和技能。在理論學習階段，LBL教學不失為一個較好的選擇。然而，對于處在臨床實習階段的中醫學生而言，此教學方法卻存在諸多不足：(1)從學生方面而言，臨床實習生需要重點培養解決臨床問題的能力，而LBL讓學生始終處于被動的學習狀態，難以發揮主觀能動性，興趣不高，不利于培養學生的創新性和自動學習能力。(2)從教師方面而言，因為臨床工作繁重，鮮有帶教老師愿意花大量時間為實習生系統性備課與授課，傳統教學模式的優勢難以得到發揮;(3)從時代需求而言，隨著社會進步與發展，需要具備自主學習、創新能力的新型醫學人才，而傳統教學方法顯然難以滿足上述需求[4]。以筆者的教學經驗來說，針對中醫內科學的實習帶教，CBL教學法不失為一個很好的方式。
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以案例為主導的教學模式最早由1870年擔任美國哈佛大學法學院院長的朗德爾提出，其發展于以問題為基礎的學習模式，并將啟發式教學指導思想運用于教學過程中，其本質是“以臨床病例為先導，問題為基礎，學生為主體，教師為主導”的小組討論式新型教學法[5-6]。與LBL相比，CBL將“以教師為中心，學生被動接受知識的方式”轉變為“以學生為中心，由教師為引導，學生主動參與討論的學習方式”。CBL有利于調動學生學習的積極性和主動性，加深其對基本理論的理解和掌握;有利于在與同學和教師的交流中，提高語言的組織表達能力以及團結合作能力;有利于通過病例討論，將理論與實際結合，將所學的知識點融入到實際問題中，培養臨床思維能力、創新能力以及解決實際問題的能力。
2CBL教學法的實施
中醫內科學實習是醫學生本科階段的最后一大課程，在完成中醫基礎理論、診斷學、中藥學、方劑學等基礎課程，并通過相關考核后，為培養成為一名合成的醫生而開設了臨床實習課程，是醫學理論與實踐相結合，目的是培養學生獨立分析問題能力、解決問題能力和科學思維能力。教學最終的目的是為社會輸送具有創新精神和實踐能力的實用型醫學人才，為社會的發展添磚添瓦。實習生所輪轉科室較多，內容繁多，而臨床實習只有1年時間，為了能在短時間培養出色的人才，必須選擇合適的教學方式方法。由于本課程一般安排在中醫學基礎、中藥學、方劑學和中醫內科學等理論教學課程之后，授課對象大都具有一定的中醫藥基礎知識、可初步辨證并分析，因此更適合將病例教學法應用到該層次的學生當中。考慮到病例教學法的優勢及傳統教學法的不足，作者嘗試在中醫內科學實習教學中實施病例教學法，具體設計如下：
2.1人員參與與匹配由1名中級以上的帶教老師組織，同時間入科的實習生為主要參與對象，帶教老師起引導作用，而實習生為主講人。
2.2病案選擇及設置問題首先，必須在教材內容的基礎上結合本科室的特色病種，選擇合適的病例，以疾病為主線，選擇的病例盡量與大綱中提到的基本學習要求、掌握的重點、難點內容都有涉及。典型病案必須包括主訴、現病史、既往病史、體格檢查、輔助檢查等資料，具有準確、明了、難度適中等優點。接著，設置符合中醫內科學基本知識和難度適中的臨床問題引導學生思考，問題更多是偏向于同一個理論系統的。該方法的目的是提高學生的學習興趣和發揮主觀能動性，集中、投入到該課堂的學習。最后，帶教老師需要推測學生可能的觀點或討論思路與觀點，在病例討論前書寫討論引導方案，定好討論時間，為病例討論的順利開展奠定基礎。
2.3組織進行病例討論并點評首先，在討論正式開始之初，帶教老師先對本科室的常見病、多發病通過傳統的教學方式講解理論知識，而后巧妙的步入主題。例如：在講述黃疸時，先逐步介紹黃疸的定義、文獻資料、病因、病機、病位、辨證分型及論治、對應的西醫診斷以及研究的大致進展等情況理論知識后，在PPT上放映出一張身目黃染的患者照片，在接下來的課件上展示該患者的具體病情。如：李某，男，45歲，務農。既往有“慢乙肝”病史十余年，未使用抗病毒治療。這次因“身目黃染1周”而來我院，癥見：身目黃染，乏力，惡食油膩，口干欲飲，口苦，納差，難以入睡，大便秘結，小便量、次數少，色深黃，舌紅絳、苔黃膩，脈滑數。查體：神清，精神一般，鞏膜、皮膚深度黃染。肝功能示：總膽紅素(TBil)238.3μmol/L，直接膽紅素(DBiL)144.5μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)106U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)80U/L，白蛋白(ALB)30.60g/L;凝血功能示凝血酶原時間(PT)27.2s，凝血酶原活動度(PTA)35%;HBsAg(+)。可提出的問題：(1)黃疸有陰黃、陽黃之分，兩者如何區別;該患者有什么原因導致的黃疸，屬于什么證?說出辨證依據。(2)該病的診斷考慮什么?與其他什么疾病相鑒別?(3)治療上有什么方法?包括西醫治療、中醫治療以及其他手段，如針刺、穴貼等，具體說說方案以及方案的來源依據。(3)對于該病的愈合如何?在與患者溝通方面，我們需要怎么做?然后，引導學生分小組進行討論，并派出各個小組的代表回答問題。最后，由帶教老師針對上述問題和回答的內容，進行分析和歸納總結。
2.4討論結束后發放病案作業自學與總結討論結束后，要求學生就以病例及附帶問題相關的資料、討論過的內容為基本，進行知識點的歸納與總結，同時引導學生對授課內容進行有序復習，為學生提供查找資料的方式途徑，如中國知網、萬方、維普、百度學術庫、PubMed等。讓學生鞏固理論知識的同時，擴展知識面，提高學生的創新、自主學習能力。
3CBL在實習帶教中的應用效果
目前，CBL應用廣泛涉及醫學的各個學科，常見的有針灸學、中醫經典學習等。例如，茅駿霞等[7]通過從文獻發表的數量統計了近15年CBL教學法在中醫針灸學領域的應用情況，2011年之后發表的文獻數量遠遠多于2001—2010期間的文獻，進一步說明了CBL的運用在針灸教育領域越來越廣泛。在中醫內科學臨床帶教方面，劉淑清[8]選擇典型的病例，讓學生通過望、聞、問、切，自己采集病史進行辨證論治，促進了學生中醫臨床思維能力的培養。鄭峰等[9]通過比較CBL組與LBL組在中醫內科學教學中的效果，發現CBL組學生的期末成績、自我評估、案例成績均優于LBL組，說明CBL教學法運用于中醫內科學是有效、適用的教學方法，無論是在學校學習或是臨床實習中均能取得好的成效。區綺云[10]在中專中醫內科學教學中，證明案例教學法能充分調動學生基礎課程學習的積極性，有助于學生鞏固中醫基礎理論知識，使學生對醫學有一個立體、整體的認識，提高學生中醫問診、辨證、處方用藥加減的能力，值得推廣應用。從醫院教學經驗來看，學生凡事親力親為，深入臨床，和患者交流，多動手，多思考，做到理論和實踐有機結合，這種實習模式是大部分實習生推崇、喜愛的。而從典型病例入手，能正確引導學生理論與實踐相結合，培養學生的臨床思維能力。王東[11]在“中醫內科學教學改革”中指出，臨床教學是醫學教育過程中至關重要的環節，通過引進先進的教學方法，促進學生對理論知識的理解和運用，具備較強的臨床思維能力。
4總結
CBL教學法目前已普遍用于醫學如中醫內科學、針灸學、病理學等，對提高學生的思維能力、實踐能力很有幫助。現代醫學教育在時代的潮流中不斷改革與創新，隨著醫學實習生基數的增長，更多的教學方式被提出來，相比較發現傳統教學模式的不足日益突出。而案例式、討論式、研究式、個體化相結合的教學模式已經逐漸成為一種發展趨勢和潮流。按目前國內各醫院中醫內科臨床實習教學要求，實習生在實習階段應該加強學生醫學理論知識的復習、技能操作的訓練、臨床思維的培養以及獨立接診患者的能力。同時要學會思考、主動學習、拓展知識面，特別是以后要從事臨床工作的醫學生。CBL以對典型病例討論分析為主，病案符合大綱要求，緊扣課本基礎理論和基本知識，學生能發揮主觀能動性，在活躍的氣氛下投入到學習中，主要以拓寬學生的思維、發揮創新性，鍛煉解決實際問題的能力等為主，在醫學教育改革中有著較高的可塑性。——論文作者：邱華1毛德文1※黃鵬2