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摘 要： [摘要]島礁醫院疾病譜與內陸醫院有明顯不同，因此在醫院管理方面有其特殊性。通過常見疾病譜分析，疾病預防工作十分重要，醫院在職能上應加強基層巡診、科普宣教和科學訓練指導工作的比重。此外，很多特有疾病與島礁飲食和環境衛生有直接的關系，建議醫院可
[摘要]島礁醫院疾病譜與內陸醫院有明顯不同，因此在醫院管理方面有其特殊性。通過常見疾病譜分析，疾病預防工作十分重要，醫院在職能上應加強基層巡診、科普宣教和科學訓練指導工作的比重。此外，很多特有疾病與島礁飲食和環境衛生有直接的關系，建議醫院可以增設營養和防疫相關科室。危重患者雖然數量不多，但救治難度大，涉及前出接傷員和醫療后送的問題，因此需要制定嚴格的后送標準、詳細的治療預案。可以通過遠程會診的方式，將后方綜合醫院的醫療資源運用到南海醫療救治中，通過信息化網絡、繼續教育培訓等方式，加強醫務人員的培訓和人才梯隊建設，使島礁醫院建設日趨完善。
[關鍵詞]島礁醫院;軍事醫學;患者后送
島礁醫院擔負駐礁部隊官兵和地方人員的醫療保障工作，并承擔島礁附近海域過往船只的醫療救援工作。南沙群島遠離大陸，位于北緯3°～11°，屬于熱帶海洋性季風氣候，其特殊的地理環境可以總結為“高溫、高濕、高鹽、高日照、強輻射、強風、大浪、大涌”，其海況復雜、交通不便、醫療資源相對匱乏等因素增加醫療保障與傷病員救治的難度。筆者參加某島礁醫療隊，從收治傷病員特點談島礁醫院建設的幾點思考。
1島礁常見病特征及其對衛勤保障的影響
島礁常見病不同季節略有差異，但大致相同，前幾批醫療隊的報道也較為一致，主要為創傷、發熱、腹痛、毒蟲咬傷等[1-2]。
1.1呼吸系統疾病主要是感冒、上呼吸道感染。島礁醫院的衛生工作不僅是被動“治病”，更重要的是主動“防病”。所有上礁人員在上礁前均進行過體檢，但島礁某些工作場所通風設施差、空間狹小，多人住宿、空調溫度低、房間不通風的情況較為多見。更重要的是官兵及各類人員缺乏醫學常識，自我防護、防止交叉感染意識淡薄。許多來醫院就診患者認為發熱一定要輸液、一定要用抗生素，而不重視隔離防護。由此可以看出，醫院的衛生工作要走出去，加強對基層官兵的巡診和健康指導，囑病員適當休息、加強房間通風，消毒液擦拭相應場所，食醋熏蒸加強滅活呼吸道病毒。建議病員做好自身防護，可以到醫院領取口罩，勤洗手、及時處置呼吸道分泌物，清洗鼻腔，減少細菌、病毒定植。
1.2創傷主要是訓練傷，以軟組織損傷和骨與關節損傷為主，訓練傷多發的原因一方面與環境潮濕有關，但更主要的是駐島人員存在訓練不科學的情況，比如，過于強調耐力訓練而忽視長跑前拉伸與肌肉訓練，其中，肌肉力量薄弱是導致軍事訓練傷高發的主要原因。另一方面，與從事某些動作單一的體力勞動，受力不均會使一些部位受損有關。因此，醫院開展官兵科學訓練、防止訓練損傷的巡講巡診工作非常必要。
相關期刊推薦：《解放軍醫院管理雜志》(月刊)1994年創刊，設有：醫院為部隊服務、醫院戰備管理、醫療質量管理、人力資源管理、醫院學科建設、醫院經濟管理、醫院科研管理、醫學技術管理等欄目。
2島礁特殊疾病對衛勤保障的要求
2.1高尿酸血癥島礁飲食保障常受到海況的影響，導致新鮮蔬菜供給不及時。同時，由于島礁伙食標準較高，每日菜品多、肉類多，飯菜有高鹽、高油、高糖等情況[3]。從某島礁醫院近1年內363名體檢人員的報告中發現高尿酸血癥發生率達38.84%。島礁醫院目前沒有營養科的設置，但可以通過后方綜合性醫院對該方面進行遠程指導，立足現有條件改進菜的種類和做法，把好病從口入關，認識到醫食同源的重要性。同時，由于醫院住院患者較少，目前沒有病員專用餐食，對術后康復和危重傷員救治也有不利影響。
2.2螞蟻咬傷島礁生態環境相對封閉，氣候濕潤利于某些蚊蟲等生物繁殖。在本次任務期間接診螞蟻咬傷者30余例，其中，嚴重的過敏性休克一例，經搶救后緩解。除及時就診治療外，也要重視環境衛生，破壞螞蟻的生存環境，生活區減少食品放置，保持通風和清潔，運動時避免進入草叢，定期打掃戶外環境衛生，消除孳生的蟻群。
2.3心理健康據調查，島礁官兵的心理咨詢需求較大[4]，本批醫療隊未配備心理專業醫生，來問診的戰士由其他科室醫生代診，但無法進行專業心理健康維護和心理干預。島礁醫院應對駐島官兵建立個人心理檔案，尤其是對人格特征有異常的人員要重點干預。在制定人員下礁標準時，除了對傷病制定相關標準，也應把心理問題作為重要的考量因素。對全島人員定期進行心理健康測評和針對性心理教育，由于人員流動性大，每批上礁人員除體檢外，也應進行心理測試。在演練等重大任務前期做好集體心理疏導工作，并形成制度化。
3島礁醫院應對危急重癥衛勤保障的舉措
南海海域6—8月海浪相對較小，捕魚的漁船較多，本批共后送傷病員三名，兩名地方漁民一名軍人，所患疾病分別為胃穿孔、腹膜炎;多發肋骨骨折伴血氣胸形成;急性腦梗死。兩名由飛機后送，一名由艦船后送。后送前后均得到及時救治。從中得出的經驗是盡快明確診斷，及時會診治療。雖然上礁人員都做過體檢，但礁上人員較多，急腹癥、外傷、心腦血管意外是有一定的自然發生率。在周圍海域捕魚作業的漁民多數認為自己既往體健，平時沒有體檢習慣。漁船衛生條件差、幾乎沒有醫療保障，從南海海域開回三亞需要2～3天的時間，因此，傷員送至島礁醫院是急救的最佳選擇。幾例漁民外傷患者都是傷口涂抹紅色土藥過來就診，傷口污染嚴重。此外，由于漁民常年在外，就診時沒有直系親屬，既往史及用藥史常不清楚，造成診斷困難。筆者隨搜救艇前出到島礁外錨地接傷員，由于海面的暗涌較大，艇與漁船很難平靠。特別是前接脊髓損傷傷員搬運難度極大，隨時有落入海水的風險。各級機關對南海區域的危重傷員非常重視，一旦決定后送需上級從海口等地協調飛機或者就近船只運送，交通成本非常高。因此，在做后送決定時需非常慎重。本批醫療隊在此方面摸索出一些經驗。
3.1遠程會診危重傷病員必須經過后方綜合性醫院專家遠程會診程序，符合以下條件可以考慮啟動會診。①多發傷等危重傷員、生命體征不平穩;②治療過程出現病情突然加重;③手術難度大、過程復雜、涉及多個部位器官;④預知預后不良或有可能導致毀容、殘疾的手術;⑤可能涉嫌糾紛、軍事敏感的傷病員。申請會診流程:①值班醫生向醫院醫療助理申請專家組會診;②醫療助理組織專家組會診后由專家組組長提出是否需要遠程會診;③醫療助理聯系大學附屬醫院醫療總值班申請啟動遠程會診并明確提出會診所需專家的專業;④會診時由主治醫生匯報病情，相關輔診科室匯報檢查結果，專家組補充意見;⑤會診完畢后，由大學本部將專家會診意見，分別傳真至島礁上級機關和醫院的值班室。
3.2手術決策有手術指征情況下，需立即手術者，需要結合醫院手術條件(麻醉條件、手術器械、技術人員)，根據手術風險及技術難度，評估手術分級。根據手術操作人員資質、專業技術，實施規范手術治療和圍手術期管理。評估手術內容包括:傷患病情評估(意識、循環、呼吸)、手術切口清潔度;麻醉分級;手術時間;手術類別(急診、平診);預后處理。接診醫師、擬定手術人員、麻醉師共同負責評估，報備“手術質量與安全管理小組”。小組審核手術指征、手術方式、手術準備協調情況，再決定是否手術。術中如果涉及用血，島礁醫院血液保障模式應以應急采、輸血的流動血庫模式，冰凍紅細胞儲備保障模式，懸浮紅細胞儲備保障模式三者結合為主。
3.3專科負責制度危重患者需固定專科醫師和具有副高以上職稱的二線醫師負責，避免僅由值班醫生負責。治療期間需嚴格執行三級醫師查房制度，保證及時發現患者病情變化。病情變化時需及時請本批醫療隊的專家組集體會診，并由專家組組長決定是否啟動遠程會診并制定下一步診療計劃。患者的病歷記錄要及時規范，在患者出觀時應有出觀小結并寫清當前診斷、用藥信息和隨診要求，逐級簽字[5]。
3.4后送的標準因每批醫療隊隊員專業和職稱均不同，每批的后送標準應結合其實際情況。一般建議是:①病情危重，島礁無相應救治能力和藥物、設備，或可以進行治療但后續監護、支持、護理力量不足時;②急救后患者病情平穩，但限于島礁上救治人員和設備條件有限，無法進一步治療或需擇期手術;③成批傷員經初步治療后好轉，但不能在短時間內康復的患者。對極危重傷員建議采用飛機后送的方式;對危重傷病員經急救后病情平穩以及成批傷員，可用艦船后送的方式[6]。
本次救治的傷員中有一位是經艦船后送，但海上風浪大，航行速度快，傷員晃動較大，導致血氣胸加重。從最近幾批危重患者救治的特點看，每批醫療隊需要有普外科、骨科、神經外科、胸外科和麻醉科醫生參加，所有人員應具備一專多能以及較好的團隊協作能力。
4小結
島礁醫院建設對于守礁官兵健康具有重要的倡議意義。疾病的預防工作和科學訓練指導也應納入島礁醫院常規工作。鑒于島礁常見病譜，可適當減少專科醫師，如婦產科、肝膽外科等，每批醫療隊在呼吸科、骨科、皮膚科、口腔科、理療科、心理科可以酌情考慮高年資醫生，每批醫生可以將接診的典型、重點患者做成病例經驗集，做好傳、幫、帶，也讓相關科室醫生熟悉掌握，保證急診值班和巡診工作的醫療安全和質量。
從危重傷員救治可見，島礁醫院醫生培養模式需要一專多能，島礁軍醫規范化培訓有別于國家規定的住院醫生規范化培訓。雖然復雜病情可以依托遠程會診，但醫生基本技能掌握需更加全面[7-8]。建議派駐前進行常見疾病應急處置原則與規范化流程的學習。建議培養鍛煉一支專科能力突出、能夠勝任常規醫療工作的衛生士官隊伍，如康復理療師、檢驗技師、超聲技師、藥劑師補充并固化到專科、輔診科室，使醫療隊更加精干高效。——論文作者：劉艷芳1，劉翠2，邱志濤3，李恒宇4*