發布時間：所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 論文摘要：由于膠囊內鏡安全、舒適，無創促進了它在消化道的應用，特別是解決了小腸的盲區。但膠囊內鏡能量不足和無法進行自主操控是目前制約膠囊內鏡發展的最大障礙，因而診斷能力有限，更無從談及內鏡下組織活檢和內鏡治療。 關鍵詞]：膠囊內鏡,適應證,滯
論文摘要：由于膠囊內鏡安全、舒適，無創促進了它在消化道的應用，特別是解決了小腸的盲區。但膠囊內鏡能量不足和無法進行自主操控是目前制約膠囊內鏡發展的最大障礙，因而診斷能力有限，更無從談及內鏡下組織活檢和內鏡治療。
關鍵詞]：膠囊內鏡,適應證,滯留,失敗,對策,中國醫療管理科學
本文選自《中國醫療管理科學》雜志是關于醫院醫療管理科學的專業學術期刊。本刊以衛生工作者為主要讀者對象，主要報道醫療衛生工作者在臨床醫學、中醫學、預防醫學、護理學、影像醫學等方面的先進經驗、科研成果以及與實踐密切結合的基礎醫學研究。
引言
膠囊內鏡的應用雖然很好地解決了小腸疾病診斷的問題，但在臨床應用中也給患者和臨床醫生帶來了一些問題，本文重點分析了膠囊內鏡檢查中存在的問題，并對檢查中適應證掌握、檢查不全、膠囊滯留等問題提出了相關對策。
膠囊內鏡(CE)自21世紀初應用于臨床以來，已成為小腸疾病的一線診斷工具，覆蓋了小腸以往檢查盲區。目前全球累計應用已超過150萬例次，歐美國家及國際學術組織已經制定了多部臨床指南，我國也于2008年在《中華消化內鏡雜志》上刊登了我國第一部膠囊內鏡臨床應用規范。這些指南對膠囊內鏡的應用起到了極大的指導作用。雖然膠囊內鏡的應用很好地解決了小腸疾病診斷的問題，但膠囊內鏡在體內的運行完全屬于被動性，無法進行主動觀察，具有能量不足和無法進行自主操控，因而造成膠囊滯留、圖像不清晰、不能取檢等致診斷能力有限，甚至在臨床應用中給患者和臨床醫生帶來了一些問題，現就膠囊內鏡檢查存在的問題及對策作一闡述。
1?診斷小腸疾病膠囊內鏡是否為首選
膠囊內鏡與雙氣囊內鏡(DBE)是兩項革命性的技術，它們幾乎同時應用于臨床，解除了消化道盲區的難題。目前已經共存10余年，這兩項技術各有千秋，膠囊內鏡無創無痛苦，可對小腸全長進行影像采集作為其優點，但它無法選擇性地對某段腸腔進行反復檢查，圖像往往一晃而過;由于視角關系也可能漏診病變，造成假陰性或假陽性;而無法進行活檢是其最大弱點。雙氣囊內鏡檢查雖然可以很好控制檢查的針對性，并可對可疑部位進行活檢，但檢查時間長，檢查時患者痛苦大，需在麻醉下進行，而且很難完成對全小腸的檢查。在臨床上如何應用這兩項技術?診斷小腸疾病膠囊內鏡是否為首選?
根據國內外多項研究提示[1-2]：膠囊內鏡檢查更普及、無創、費用低、積累的例數更多，膠囊內鏡應作為可疑小腸疾病一線檢查手段。根據膠囊內鏡的結果再決定是否行雙氣囊內鏡檢查，決定隨后的雙氣囊內鏡檢查經口還是經肛。
對于小腸不全梗阻選擇何種內鏡檢查方法更好呢?因為膠囊內鏡可在腸內狹窄處發生滯留，也是膠囊內鏡使用中最易出現的并發癥，因此2005年國際膠囊會議(ICCE)和2008年中國中華內鏡學會制定的指南中將小腸不全梗阻定為是膠囊內鏡的禁忌癥之一。對這類患者應該首先選擇雙氣囊電子內鏡檢查而不是膠囊內鏡方法，檢查時間應選擇在完成了相應腸道準備、在解除了小腸不全梗阻癥狀后，完成雙氣囊電子內鏡檢查。只有少數可能需外科手術的病例，有手術治療條件的患者，在與患者充分溝通后可行膠囊內鏡檢查，一旦滯留可在手術中一并解決。
2?膠囊內鏡檢查失敗
一般認為，膠囊內鏡被順利吞進入消化道，并在工作時間內到達結腸，對整個小腸進行完整拍攝，在系統中成功儲存可用于診斷的圖像(除外疾病和狹窄所致CE滯留)則定義為膠囊內鏡檢查成功，反之稱為失敗。
導致膠囊內鏡小腸檢查失敗的原因很多。最主要的因素是胃通過時間超過45 min，受檢查者患有糖尿病，長期臥床，有腹部手術史以及腸道準備不理想造成糞水過多等。由于排空緩慢，造成膠囊內鏡在上消化道或小腸某一部位滯留，甚至在胃內長期停留，或視野不清，造成攝像不清晰而失敗。
根據國內外多項研究提示[3-4]：實時監控可提高成功率。并在實時監控下及時采取干預措施，如采取右側臥位、調整膠囊內鏡拍攝頻率、當在胃內超過45 min，可采用胃鏡將膠囊送入十二指腸。或在術前服用促動力藥如甲氧氯普胺、紅霉素及莫沙比利等藥物促進胃腸運動，加速膠囊鏡的對小腸的檢查。另外，膠囊內鏡工作的有效時間不足也是主要影響因素之一。膠囊內鏡是靠充電干電池工作，常規工作8～10 h，當膠囊內鏡一時滯留某部位，或排空過慢就會造成電力不足，甚至無效工作，這也是臨床使用中常見的尷尬，現在我們除將其排除加快外，適當調整上消化道的攝片速度和減少耗電。如果將來的膠囊內鏡增加電池儲量使膠囊內鏡可持續工作20多個小時，或者用隨時充電來保證足夠供電，將可以徹底解決該問題。回顧筆者2007年～2011年做的293例患者中，年齡32～85 歲，平均58歲;男169例，女124歲;在胃內存留≥45 min 62例，21.2%;經胃鏡送過幽門11例，17%;在1 h后經改變體位、增加活動、胃復安10 mg肌注或增加飲水量(50 mL)排出幽門51例，82.26%;工作時間內未完成小腸檢查46例，15.7%(國產占44例，15.0%;進口占2例0.7%);沒有膠囊滯留病例。
3?膠囊內鏡的滯留
2005年國際膠囊內鏡會議對膠囊內鏡滯留的定義為吞服膠囊后膠囊停留在胃腸道2周以上[5]。在正常人群及一些解剖學異常的人群中(如腸道憩室病、闌尾開口)尚未發現有關膠囊滯留的報道。膠囊滯留的原因主要與患者自身病變相關。多發生于克羅恩病及容易導致小腸狹窄疾病的患者中，如服用非類固醇類藥物(NSAID)及缺血性腸炎、小腸腫瘤、放射性腸炎及手術吻合口狹窄等[6]。文獻報道膠囊內鏡滯留發生率為0.75%～1%[5]。但至今未見關于膠囊滯留引起急性腸梗阻的報道。膠囊內鏡滯留目前無公認的預防措施，或許詳細的詢問病史，醫生對患者應嚴格篩選仍是目前降低膠囊滯留的最好辦法[7]。
為了避免膠囊滯留，除外了伴有腸梗阻的患者才可入選膠囊內鏡檢查。但是對非急腹癥或反復發作不全腸梗阻的患者在作好可能出現膠囊滯留預案的情況下，并與患者充分溝通，膠囊內鏡還是可選擇的檢查手段。一旦發生膠囊滯留，如患者適合手術，可在切除病變腸管同時取出膠囊。如沒有外科手術指征的患者，可以通過藥物導瀉、促動力藥或內鏡下取出術解決膠囊滯留問題，同時尋找導致膠囊滯留的原因。盡可能避免外科手術，以減少患者痛苦，如果以上方法失敗，應及早外科手術。筆者所做膠囊內鏡293例中，未發生一例膠囊內鏡滯留，提示慎重篩選患者可有效避免膠囊滯留。
4?膠囊內鏡的未來
由于膠囊內鏡安全、舒適，無創促進了它在消化道的應用，特別是解決了小腸的盲區。但膠囊內鏡能量不足和無法進行自主操控是目前制約膠囊內鏡發展的最大障礙，因而診斷能力有限，更無從談及內鏡下組織活檢和內鏡治療。另一方面，由于無法對較寬大的空腔臟器，如胃、結腸實施分的內腔觀察和全景攝像，雖然目前有不同品牌的膠囊內鏡號稱可進行這些臟器的檢查，但效果差，漏診率和誤診率均較高[8]。因此，改進膠囊內鏡儀器性能、拓展膠囊內鏡的使用范圍，是診斷和治療性相結合的膠囊內鏡將是今后的發展方向，相信膠囊內鏡由一個攝像機逐漸走向智能化的機器人為時在不遠的未來。
[參考文獻]
[1] Eliakim R.Video capsule endoscopy of the small bowel[J].Curr Opin Gastroenterol，2010，26(2)：129-33.
[2] Fukumoto A，Tanaka S，Shishido T，et al. Comparison of detectability of small-bowel lesions betweencapsule endoscopy and double-balloon endoscopy for patients with suspected small-bowel disease Gastrointest Endosc[J].2009，69(4)：857-865.
[3] Gao YJ，Ge ZZ，Chen HY，et al.Endoscopic capsule placement improves the completion rate of small-bowel capsule endoscopy and increases diagnostic yield[J].Gastrointest Endosc，2010，72(1)：103-108.
[4] 衛煒，戈之錚，高云杰，等.促胃腸動力藥在膠囊內鏡檢查中的作用研究[J].中華消化內鏡雜志，2006，23(5)：347-350.
[5] Sidhu R，Sanders DS，Morris AJ，et al.Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults[J].GUT，2008，57：125-136.
[6] Zhuan Liao MD，Rui Gao MD，CanXu MD，et al.Indication and detection，completion，andretention rates of small bowel endoscoon：A feared complication of wireless capsule endoscopy[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology，2009，44：1158-1165.
[8] Robertson DJ，Dominitz JA.Colon capsule endoscopy fantastic voyagy or ship adrift in murky waters? [J].Gastroenterology，2010，138：1200-1202.py：a systematic review[J].GastrointestinalEndoscopy，2010，71：280-286.
[7] Stefano’s Karagiannis，Siegbert Faiss，Christos Mavrogiannis.Capsule retenti