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摘 要： 摘 要： 少肌癥(Sarcopenia)是一種以肌肉質(zhì)量、肌肉力量以及肌肉功能下降為主要特征的中老年人高發(fā)病征。 在亞洲，老年人少肌癥的患病率為 2.5%～45.7%，且隨著年齡增長，發(fā)病率增高[1]。 在國際研究中，80 歲以上男性少肌癥的患病率最高可達(dá) 50%[2]。 隨著
摘 要： 少肌癥(Sarcopenia)是一種以肌肉質(zhì)量、肌肉力量以及肌肉功能下降為主要特征的中老年人高發(fā)病征。 在亞洲，老年人少肌癥的患病率為 2.5%～45.7%，且隨著年齡增長，發(fā)病率增高[1]。 在國際研究中，80 歲以上男性少肌癥的患病率最高可達(dá) 50%[2]。 隨著世界人口老齡化問題的加劇， 少肌癥的發(fā)病率也逐漸增高，從而產(chǎn)生一系列健康問題以及對醫(yī)療成本的巨額負(fù)擔(dān)引起了社會的廣泛關(guān)注。 若能早期識別，及時干預(yù)少肌癥將大幅度地促進(jìn)中老年人的生活質(zhì)量的提高。 但目前國際上對少肌癥的診斷一直缺少公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 因此，本文對少肌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其評估方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，分析其優(yōu)劣勢，尋找可靠實(shí)用的方法，以期對 sarcopenia 的早期診斷和評估有所幫助。
關(guān)鍵詞：少肌癥;診斷標(biāo)準(zhǔn);評估
近年來的資料分析表明，世界人口老齡化現(xiàn)象愈加嚴(yán)重。 而中國不僅是世界上老年人口最多的國家,也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一。根據(jù)第六次人口普查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010 年我國 60 歲及以上人口高達(dá) 1.78 億，占總?cè)丝诘?13.26%，根據(jù)聯(lián)合國 2012 年的預(yù)測，2025 年， 中國 60 歲及以上的人口比例增加至總?cè)丝诘?20%， 到 2050 年這一比例將將進(jìn)一步上升至 35%～40%[3]。 伴隨人口老齡化的加劇，sarcopenia 的發(fā)病率也 將會大幅度 增加。 sarcopenia 不僅會引起老年人跌倒、致殘、喪失勞動力以及活動能力和認(rèn)知水平下降等一系列健康問題，也是冠心病[4]、高血壓[5]、骨質(zhì)疏松癥[6]等疾病的危險因素。 并且在 2016 年 9 月世界衛(wèi)生組織(WHO)已經(jīng)將 sarcopenia 編入《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10) 之中， 可見 sarcopenia 這種疾病在國際上已經(jīng)有了標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)同[7]。 因此 sarcopenia 的早期診斷和早期評估， 對改善老年人健康，減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。
1 Sarcopenia 的常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)
目前 sarcopenia 暫無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 流行病學(xué)調(diào)查和臨床上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：Baumgartner 診斷標(biāo)準(zhǔn)、歐洲老年人 Sarcopenia 工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)、國際 Sarcopenia 工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)、 亞洲 Sarcopenia 工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)、 美國國立衛(wèi)生研究院 Sarcopenia 項(xiàng)目組診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡易五項(xiàng)評分問卷標(biāo)準(zhǔn)等。
1.1 Baumgartner 診斷標(biāo)準(zhǔn)
sarcopenia 診斷標(biāo)準(zhǔn)是 Baumgartner[8]于 1998 年首次提出，認(rèn)為四肢骨骼肌質(zhì)量(kg)與身高(m)的平方比值，即相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(relative skeletal muscle index,RSMI)低于同性別健康年輕人的 2 個標(biāo)準(zhǔn)差以上為 sarcopenia。 但該診斷標(biāo)準(zhǔn)與目前各 Sarcopenia 工作組提出的標(biāo)準(zhǔn)相比缺少了對肌肉力量與肌肉功能的評估， 僅考慮肌肉 質(zhì)量。 而且 用 DXA 測量的肌肉質(zhì)量容易受脂肪的影響，DXA 測量的肌肉質(zhì)量可能被高估， 由于女性的中心脂肪含量較高，所以這點(diǎn)在女性中尤為明顯，在性別分層時， sarcopenia 的患病率的變化主要?dú)w因于女性。女性患病率為 6.58%至 20.2%， 男性僅為 13.4%至 14.7%[9-10]。因此用 sarcopenia 來評測女性肌肉質(zhì)量是不全面，應(yīng)用少肌性肥胖較合適。 雖然該診斷標(biāo)準(zhǔn)僅對肌肉質(zhì)量進(jìn)行了評估，但由于其檢測的簡便性，目前依然是對 sarcopenia 流行病學(xué)調(diào)查常用的診斷指標(biāo)。
1.2 歐洲老年人 Sarcopenia 工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)
2010 年 歐 洲 老 年 人 Sarcopenia 工 作 組(European Working Group on Sarcopenia in Older People， EWGSOP)[11]首次提出了 sarcopenia 的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①肌肉質(zhì)量減少;②肌肉力量下降;③身體運(yùn)動能力下降。 認(rèn)為符合①項(xiàng)加②、③ 項(xiàng)任一項(xiàng)，即可診斷 sarcopenia，并進(jìn)行了 sarcopenia 的分期：僅滿足①項(xiàng)為 sarcopenia 前期;滿足①項(xiàng)加 ②、③項(xiàng)任一項(xiàng)為 sarcopenia 期;三項(xiàng)全滿足為重度 sarcopenia 期。 EWGSOP 建 議 用 雙 能 X 線 吸 收 儀(dual X ray absorptiometry，DXA) 或 生 物 電 阻 抗 法(bioelectrical impedance analysis，BIA) 測定肌量，用手 握 力 測 定 肌 力 ， 用 步 速 或 簡 易 體 能 狀 況 量 表 (short physical performance battery，SPPB) 測定功能。由于其評價的全面性和科學(xué)性，目前已被南美洲[12-13]、歐洲[14-15]、北美洲[16]等國家和地區(qū)采用并直接運(yùn)用其所建議的各種診斷切點(diǎn)。
1.3 國際 Sarcopenia 工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)
國 際 Sarcopenia 工 作 組 (International Working Group on Sarcopenia，IWGS)[17]曾在 2009 年提出 sarcopenia 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于僅僅只對肌肉質(zhì)量進(jìn)行了評估，因此在 2011 年又重新提出綜合的 sarcopenia 診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為 sarcopenia 是與增齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量和功能非自主喪失，可導(dǎo)致殘疾，虛弱和醫(yī)療保健成本增加。該診斷標(biāo)準(zhǔn)與 EWGSOP 提出的標(biāo)準(zhǔn)不同的地方在于對肌肉質(zhì)量、肌肉力量、肌肉功能診斷切點(diǎn)的建議不同， 但 IWGS 對 sarcopenia 患者肌肉力量的判斷以不能自主從椅子上站立起來為準(zhǔn)，這種定義太過模糊，沒有采用握力反映直觀。而 且 相 較 于 其 他 Sarcopenia 工 作 組，IWGS 的 應(yīng) 用較少，雖然有研究表明[14]，IWGS 與 EWGSOP 診斷標(biāo)準(zhǔn)在患病率方面表現(xiàn)出很高的一致性。
1.4 亞洲 Sarcopenia 工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)
亞 洲 Sarcopenia 工 作 組 (Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)[18]在 2014 年也公布了針對亞洲地區(qū)人群的 sarcopenia 診斷標(biāo)準(zhǔn)， 其基本原理沿用了 EWGSOP 和 IWGS 的理論思路，但具體的診斷切點(diǎn)略有不同， 而且針對 DXA 和 BIA 兩種測量工具所測定的肌肉質(zhì)量分別制定了不同的診斷切點(diǎn)。目前，AWGS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)已被中國[19]、日本[20]、韓國[21] 等亞洲國家廣泛運(yùn)用。 但在實(shí)際運(yùn)用中，需考慮種族、性別、年齡、地理位置等可能影響肌肉質(zhì)量與功能的多種因素, 因此針對不同地區(qū)和種族的人群，應(yīng)采用自身青年參考人群作為對照計(jì)算診斷切點(diǎn)較為合適， 這也是 EWGSOP 對不同人群 sarcopenia 診斷時的建議。 但也有學(xué)者[22]提出由于我國老年人與青年人生活方式的差別較大， 采用自身青年對照， 可能會造成老年人肌肉質(zhì)量與肌肉功能的低估。 因此采用自身青少年對照制定切點(diǎn)是否比 各 Sarcopenia 工 作 組 或 項(xiàng) 目 提 出 的 診 斷 切 點(diǎn) 更 為 合適，仍需要做進(jìn)一步的準(zhǔn)確性評估。
1.5 美國國立衛(wèi)生研究院 Sarcopenia 項(xiàng)目組診斷標(biāo)準(zhǔn)
美國國立衛(wèi)生研究院 Sarcopenia 項(xiàng)目組 [23](the Foundation for the National Institutes of Health Sarcopenia Project，F(xiàn)NIHSP) 經(jīng)過調(diào)整后在 2014 年公布了 sarcopenia 的 綜 合 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ， 與 EWGSOP、IWGS、 AWGS 相比 FNIHSP 對 sarcopenia 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定提出了新的計(jì)算方法。 FNIHSP 的發(fā)現(xiàn)是通過對老年人的多項(xiàng)隊(duì)列研究進(jìn)行臨床分析得出的, 建議了兩種用于定義低肌肉量的替代性別特異性措施。第一個標(biāo)準(zhǔn)為 FNIHSP 推薦的標(biāo)準(zhǔn)， 即肢體瘦體重(Appendicular lean mass，ALM)與體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)的 比 率，而 第 二 個 標(biāo) 準(zhǔn) (即 原 始 ALM)則作為替代方案提出。 鑒于 FNIHSP 倡議和采用的方法的相關(guān)性，這些定義可能很容易被認(rèn)為是定義老年人低肌肉量的當(dāng)前 “最佳做法”[24]。 ALM/ BMI 與 EWGSOP、IWGS、AWGS 所定義的 ALM 與身高平方的比值相比將個體的總質(zhì)量和脂肪量 也包括在運(yùn)算中， 由于 DXA 和 BIA 所測得的肌肉質(zhì)量易受脂肪含量的影響，而且肌肉在不同個體的四肢及軀干的分布也有區(qū)別， 因此 FNIHSP 的診斷切點(diǎn)較為合理。 但采用單獨(dú)的 ALM/BMI 定義可能會增加 sarcopenia 的檢出率， 可能錯過了包含肌肉質(zhì)量正常的個體與低體重指數(shù)的人群，而僅僅選擇原始 ALM 定義則可能會使檢出率出現(xiàn)較大的誤差，因此建議將同時符合這兩種標(biāo)準(zhǔn)的人群定義 sarcopenia 較好。 而且針對不同的人群也可以使用 FNIHSP 的標(biāo)準(zhǔn)符合自己人口的標(biāo)準(zhǔn)化 FNIH(sFNIH)[25]。
1.6 簡易五項(xiàng)評分問卷篩查
對以上公認(rèn)的 sarcopenia 診斷標(biāo)準(zhǔn)的正確評估是耗時且耗費(fèi)劇額成本的，因此短時而廉價的篩查工具受到了臨床醫(yī)師和在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 工作的其他人員的歡迎。 簡易五項(xiàng)評分問卷[26](SARC-F)量表包含肌肉力量、 步行中輔助程度、 從椅子站起、登梯、1 年內(nèi)跌倒次數(shù)等 5 項(xiàng)評估內(nèi)容, 以 0～10 分表示體能水平,分?jǐn)?shù)越高者體能越差。 而且對 SARC-F 的最新研究顯示 [27]，SARC-F 與 EWGSOP、IWGS 和 FNIHSP 的診斷重疊在 38.8%(SARC-F- FNIHSP)和54.1%(SARC-F-IWGS)之間變化，相比之下，EWGSOP、IWGS 和 FNIHSP 的 診 斷 重 疊 范 圍 為 27.0%(FNIHSP -IWGS)到 49.0%(IWGS-EWGSOP)，而 且只有 12.2%的男性符合這三種診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在國內(nèi)，也有學(xué)者[28]對肌肉功能評分與步速、握力的相關(guān)性的研究，并推薦 SARC-F 量表作為肌肉功能減退初步篩查工具。 因此將 SARC-F 視為分級篩選程序中的第一個簡單步驟似乎是合理的，而且適用于簡易的臨床治療療效比較、科研實(shí)驗(yàn)觀察及社區(qū)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查， 可以算作 sarcopenia 的另一種新型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 各 Sarcopenia 工作組 sarcopenia 診斷標(biāo)準(zhǔn)的對比見表 1。
除了以上常用的 sarcopenia 診斷標(biāo)準(zhǔn)和篩查手段外，還有 2002 年 Janssen 等[29]提出的骨骼肌指數(shù)(Skeletal Muscle Index，SMI)法和 2003 年 Newman 等[30]提出的殘差法等診斷標(biāo)準(zhǔn)。 而且也有很多組織機(jī)構(gòu)，如“老年人 Sarcopenia 和身體虛弱：多組分治療策略”(SPRINTT)項(xiàng)目[31]正在積極開展對 sarcopenia 標(biāo)準(zhǔn)化以及與臨床相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)和治療的研究， 相信不久就將制定出針對 sarcopenia 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
期刊推薦：《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)》(雙月刊)曾用刊名：成都醫(yī)藥，1975年創(chuàng)刊，屬綜合性醫(yī)學(xué)期刊。本刊主要刊登醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床研究之論文。報(bào)道醫(yī)學(xué)各專業(yè)以及相關(guān)學(xué)科的科研成果，臨床醫(yī)學(xué)各科診療經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)教育研究與經(jīng)驗(yàn)，開展國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。有投稿需求的，可以與在線編輯聯(lián)系。
2 Sarcopenia 常用評估方法
Sarcopenia 的評估包括肌肉質(zhì)量評估、 肌肉力量評估和運(yùn)動功能評估。
2.1 肌肉質(zhì)量評估
肌肉的質(zhì)量可以通過多種方法測得，包括計(jì)算機(jī) X 線體層攝影(CT)、核磁共振(MRI)、雙能 X 線吸收(DXA)、生物電阻抗(BIA)、超聲、人體測量法、全身鉀含量法(TBK)、尿肌酐測定法等。 目前流行病學(xué)研究 和 臨 床 上 常 用 的 有 CT、MRI、DXA 和 BIA 四 種。其中，CT 和 MRI 能夠最直接、最準(zhǔn)確地測量骨骼肌質(zhì)量，但由于 CT 和 MRI 測定價格昂貴、測試設(shè)備龐大，而且 CT 還具有放射性，限制了其在少肌癥流行病學(xué)調(diào)查中的廣泛應(yīng)用。 目前二者只是作為其他測量方法的矯正金標(biāo)準(zhǔn)來使用[32]。 DXA 與 CT 相比，具有放射劑量少的、測試方便的優(yōu)點(diǎn)，其測定結(jié)果與 CT 和 MRI 一致性較好， 是目前評估骨骼肌質(zhì)量最常用的一種測量方法， 被稱為 CT 和 MRI 的理想替代方法[33-34]，而且 EWGSOP、IWGS 所提出的診 斷標(biāo)準(zhǔn) 中 對 骨 骼 肌 質(zhì) 量 的 評 估 都 是 選 用 DXA 進(jìn) 行 測量。 BIA 與 CT、MRI、DXA 相比雖然精準(zhǔn)度 略有下降，但其測量方法更簡便，可由非專業(yè)人員操作，而且無輻射，非常適合社區(qū)等大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究， 是目前最常用的一種測量方法。 而且 BIA 與 DXA 的測量結(jié)果沒有顯著性差異[32]，AWGS 也推薦 BIA 作為社區(qū)篩查的主要工具，因此 BIA 在骨骼肌質(zhì)量測量中起著越來越重要的作用。但 DXA 和 BIA 易受脂肪，機(jī)體含水量等因素的影響，并不適用于各種原因?qū)е碌乃[病人和肥胖者骨骼肌質(zhì) 量的測量[9，32，36]。 但值得提出的是目前國內(nèi)外關(guān)于少肌癥肌肉質(zhì)量測量尚無統(tǒng)一的方法，而且缺少對現(xiàn)有測量方法測量結(jié)果的準(zhǔn)確性檢驗(yàn)。
2.2 肌肉力量評估
與肌肉質(zhì)量評估相比，目前肌肉力量評估的方法較少，包括等長力量測試、復(fù)雜測量力量和扭矩等 速 等 肌 力 測 試 等， 但 常 用 的 評 估 方 法 為 握 力。 EWGSOP 和 AWGS 共識認(rèn)為握力與下肢肌力之間存在著較好的相關(guān)性， 而且由于握力測試簡單、易行、重復(fù)性好，目前被各個 Sarcopenia 工作組推薦為首選的評估肌肉力量的方法。 但是最新的研究[37]表明握力同下肢多數(shù)指標(biāo)(對髖、膝、踝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌的最大力矩、峰值功率及做功等指標(biāo)特征)并未見顯著相關(guān)，反而相對握力這一指標(biāo)同下肢多數(shù)指標(biāo)間呈現(xiàn)出顯著相關(guān)關(guān)系，因此建議將相對握力作為肌肉力量評估的首選指標(biāo)。 雖然有比握力測量更加精準(zhǔn)的測試儀器，但由于各種局限性未能在實(shí)際研究中被廣泛應(yīng)用，而且針對握力測量儀器以及可信度檢測尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這些都需要做進(jìn)一步的研究探索。
2.3 運(yùn)動功能評估
運(yùn)動功能的檢測方法繁多，包括簡易機(jī)體功能評 估法 (short physical performance battery，SPPB)、伸展性功能測試(Functional Reach Test，F(xiàn)RT)、Berg 平衡 量 表 (Berg Balance Scale，BBS)、 爬 樓 試 驗(yàn) (stair climb power test，SCPT)、 日常生活技能 (performance activities of daily living，PADL)等。 SPPB 是最常用、首選的方法，SPPB [11]包含日常步速評估法、站起步行試驗(yàn) (timed get-up-and-go test，TGUG)、6min 步行試驗(yàn) (six minutes walking test，SMWT)。 其中步速測試是我國建議篩查與評估少肌癥的第一步，對少肌癥的篩查和診斷起著重要的作用[38]。
綜上所述， 隨著人口老齡化問題的加 劇，sarcopenia 應(yīng)該引起更多的關(guān)注。 各種診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性應(yīng)該得到檢驗(yàn)， 更多的研究應(yīng)致力于探求簡單、精準(zhǔn)、快捷的方法以對肌肉質(zhì)量、肌肉力量和運(yùn)動功能的評估，制定針對不同人群的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)切點(diǎn)和評估方法的迫在眉睫。