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摘 要： 【摘要】紅斑狼瘡包含著豐富的皮膚病與性病學知識。文章討論了紅斑狼瘡在皮膚的結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)、皮膚組織病理學、皮膚性病的治療、結(jié)締組織病和紅斑丘疹鱗屑性皮膚病等皮膚病學相關(guān)章節(jié)的理論教學中的案例作用，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺交互式教學的方式，以期達到促進
【摘要】紅斑狼瘡包含著豐富的皮膚病與性病學知識。文章討論了紅斑狼瘡在皮膚的結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)、皮膚組織病理學、皮膚性病的治療、結(jié)締組織病和紅斑丘疹鱗屑性皮膚病等皮膚病學相關(guān)章節(jié)的理論教學中的案例作用，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺交互式教學的方式，以期達到促進學生學好皮膚病與性病學的目的。
【關(guān)鍵詞】紅斑狼瘡;皮膚病學;案例
皮膚性病學是一門以形態(tài)學觀察為主要診斷手段的學科。各種原發(fā)和繼發(fā)皮損的不同組合使得皮膚病的皮疹形態(tài)千變?nèi)f化，一種皮損可能在多種皮膚病中出現(xiàn)，而多種皮膚病也可能表現(xiàn)出同類皮損，并且在疾病發(fā)展的不同階段皮損也會變化，對疾病的診斷和鑒別也需要根據(jù)觀察皮疹的形態(tài)來進行，這些學科特點使得學生在接觸皮膚性病學后普遍感到掌握困難。案例教學法(Casebasedlearning,CBL)于20世紀初由美國哈佛大學所倡導，由教師提出典型案例分析，具有高度的擬真性和針對性，引導學生主動理解和掌握理論知識。皮膚病發(fā)病有較強的季節(jié)性特征，因此臨床教學資源常受到制約，在皮膚性病教學中引入案例，使知識點在具體的臨床病例分析與診治中得以靈活應(yīng)用，進而培養(yǎng)學生的臨床思維能力。案例教學法應(yīng)用于臨床可以讓學生發(fā)表自己的觀點，提高學習興趣和熱情，增強自主學習和參與意識;針對目前皮膚科教學存在的課時縮減、患者的配合度等問題，可以對案例進行整合，使學習更有針對性和效率;同時，對教師的能力也有促進和提高作用，教師的角色由知識灌輸者變成引導者，更考驗教師的語言表達、知識整合能力。
紅斑狼瘡是一種以皮膚為突出表現(xiàn)，可累及多系統(tǒng)的自身免疫性結(jié)締組織病，常見于育齡期女性[1]。紅斑狼瘡的皮膚損害包括特異性和非特異性，特異性皮損為急性、亞急性和慢性皮膚型紅斑狼瘡，它們的特點各有不同。紅斑狼瘡病程長，目前在治療上仍然以糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等非特異性抗炎、免疫抑制為主，是皮膚科、風濕科等多學科研究自身免疫性疾病的經(jīng)典模型。該病包含著豐富的皮膚病學知識，并且涉及多學科的內(nèi)容，在皮膚性病學各個章節(jié)的教學中，合理應(yīng)用該疾病作為案例，能夠得到較理想的教學效果。
相關(guān)期刊推薦：《臨床皮膚科雜志》主要刊載皮膚病與性病學科的專業(yè)文章，促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。讀者對象：縣及縣以上醫(yī)院皮膚科學專業(yè)醫(yī)師，與皮膚科相關(guān)的學科人員。設(shè)有：彩色圖譜、論著、病例報告、皮膚病治療、綜述、論壇、繼續(xù)醫(yī)學教育、病例分析及組織病理分析等欄目。
另外，既往的教育理念、教學模式在便捷性、時效性上發(fā)展緩慢，而現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)科技、信息數(shù)字化的日新月異讓這些問題得到了改變，并且產(chǎn)生了深刻的影響。一方面，教師獲取各種國內(nèi)外教育、教學資源的難度降低，非常方便快捷，還可以通過建立虛擬課堂(如微信群、QQ群等)[2-4]的方式，與學生保持便捷、及時的溝通，加強教師與學生之間的互動和反饋;另一方面，醫(yī)學生通過在線學習的方式可以方便地獲得最新的皮膚科專業(yè)知識和科學研究成果，這些使得在有限的教學時間內(nèi)提高醫(yī)學生教育培養(yǎng)的效率成為可能[5-7]。
1 在總論章節(jié)“皮膚的結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)、皮膚組織病理學”的案例應(yīng)用
紅斑狼瘡中最有特征性和診斷意義的皮膚損害之一為盤狀紅斑狼瘡(Discoidlupuserythematosus,DLE)。
DLE的典型皮損為附有黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見其下的角栓和擴大的毛囊口，中央萎縮、色素減退，周圍常有色素沉著。在皮膚的結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)、皮膚組織病理學等章節(jié)中，DLE的這些特點具有較好的案例作用。正常的皮膚層次分為三層：表皮、真皮、皮下組織。其中表皮由下至上分為基底細胞層、棘細胞層、顆粒層、透明層、角質(zhì)層。結(jié)合皮膚的結(jié)構(gòu)來解釋DLE的特點，例如紅斑、色素沉著斑、鱗屑、萎縮等是如何形成的，皮膚結(jié)構(gòu)會發(fā)生何種改變，可以幫助學生更好地理解皮膚病臨床表現(xiàn)的原發(fā)和繼發(fā)性皮損。總論中皮膚的結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)和皮膚組織病理學是學習皮膚病的基礎(chǔ)，但內(nèi)容相對抽象和枯燥，采用案例加理論結(jié)合的教學方式，使教學更富有立體形象性，學生很容易掌握這些章節(jié)的知識點[8-10]。
2 在總論章節(jié)“皮膚性病的治療”的案例應(yīng)用
糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是皮膚科兩大類最常用藥物，也是紅斑狼瘡的經(jīng)典治療藥物，這兩類藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥和副作用，以及如何使用，可以用紅斑狼瘡為例得到很好的闡述。例如提出問題：紅斑狼瘡患者長期系統(tǒng)使用激素需要密切監(jiān)測哪些生化指標，為什么要關(guān)注血糖和血壓變化;什么情況下應(yīng)使用免疫抑制劑，等等。學生充分理解紅斑狼瘡的免疫抑制治療中需要關(guān)注的病情變化指標和原因，就能夠融會貫通地掌握皮膚性病治療章節(jié)的這些常用藥。
3 在“結(jié)締組織病”章節(jié)的案例應(yīng)用
結(jié)締組織病是一組累及多器官、多系統(tǒng)結(jié)締組織的疾病，紅斑狼瘡是該章節(jié)學習的重點疾病。遺傳、激素及環(huán)境等多種因素共同導致紅斑狼瘡患者的自身免疫反應(yīng)異常活躍，T細胞DNA發(fā)生病理性低甲基化，B細胞功能亢進產(chǎn)生多種自身抗體，這些自身抗體引起了多器官系統(tǒng)的損害。很多學生對于結(jié)締組織病中提到的各種自身抗體難以理解和記憶，通過了解發(fā)病機制，再來學習結(jié)締組織病的各種自身抗體的類型和代表的臨床意義，能更好地掌握自身抗體有關(guān)知識，以及為什么要使用激素及免疫抑制劑治療，生物制劑與傳統(tǒng)藥物的區(qū)別在哪里?等等。
4 在“紅斑丘疹鱗屑性皮膚病”章節(jié)的案例應(yīng)用
在這一章節(jié)的講授中，主要利用慢性/系統(tǒng)性紅斑狼瘡的盤狀紅斑、亞急性紅斑狼瘡(SCLE)的丘疹鱗屑型和環(huán)形紅斑型皮損與銀屑病、多形紅斑、扁平苔蘚等均可表現(xiàn)為紅斑、鱗屑的皮膚病進行比較和觀察，使學生通過鑒別診斷強化對有相似表現(xiàn)皮膚病的記憶。尋常型銀屑病主要臨床表現(xiàn)為紅色丘疹或斑塊，表面覆有易刮落的厚層鱗屑，呈銀白色，臨床上容易和SCLE的丘疹鱗屑型混淆，鑒別要點是銀屑病有Auspitz征、蠟滴現(xiàn)象和薄膜現(xiàn)象。多形紅斑分為紅斑—丘疹型、水皰—大皰型及重癥型。紅斑—丘疹型的典型損害為類圓形水腫性紅斑、丘疹，向周圍逐漸擴大，形成靶形皮損，紅斑狼瘡的皮損則常伴有角栓、鱗屑和萎縮。扁平苔蘚的扁平丘疹為多角形，呈表面有蠟樣光澤的紫紅色，Wickham紋是其特征表現(xiàn)，鱗屑較少，組織病理有特征。通過總結(jié)對比幾種疾病的異同點，可以在有限的教學時間內(nèi)加深對該章節(jié)內(nèi)容的理解，提高記憶效率，達到較好的課堂效果。
5 網(wǎng)絡(luò)平臺交互式教學與紅斑狼瘡案例的聯(lián)合應(yīng)用
隨著微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)交流平臺的功能逐漸豐富，組織學生建立網(wǎng)上學習小組[11]、虛擬教室進行學習、討論成為一種有效、便捷的教學手段。教師提前兩周將教學要討論的疾病案例發(fā)布到虛擬教室中，提出待解決的問題，同時提供可查找的學習資源和網(wǎng)絡(luò)工具。學生在準備過程中遇到任何問題，可以及時在網(wǎng)絡(luò)交流平臺中向老師反饋，老師根據(jù)情況對學生給予相應(yīng)的指導，還可以對準備在課堂上教學的內(nèi)容進行針對性的調(diào)整。加之網(wǎng)絡(luò)平臺上一名教師可以通過網(wǎng)絡(luò)指導多個學習小組，也解決了師資不足的問題。皮膚性病學是以形態(tài)學為主要診斷手段的學科，目前的本科教學普遍課時數(shù)偏少，傳統(tǒng)單一的面對面課堂教學不足以為學生提供足夠的圖文數(shù)據(jù)，而網(wǎng)絡(luò)可以幫助教師將數(shù)字化的各種疾病圖譜及資料直接呈現(xiàn)在學生面前;或者提出問題和提供檢索工具，讓學生自主地完成學習任務(wù)。較之枯燥的教材文字，網(wǎng)絡(luò)互動界面更豐富多彩，提供了符合人類聯(lián)想與記憶特點的信息庫，為學習者實現(xiàn)探索式、發(fā)現(xiàn)式學習創(chuàng)造了有利條件。所以，案例式、問題導向式等新的教學法[12-14]在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下與傳統(tǒng)課堂相比，是具有許多優(yōu)勢的，比如信息獲取量更大、交流和傳輸更迅速，在任何時間、地點學生都可以自主學習、與老師交流，打破了時空的局限性，這樣學生的學習積極性與主動性也會獲得極大提高。利用互聯(lián)網(wǎng)建立的交流平臺為學生提供了內(nèi)容更為海量、方式更為便捷的學習渠道，解決了學生提前預習缺乏指導和學習工具的問題，可以達到事半功倍的效果，為整合教學資源，解決生師比高、教學設(shè)施不足、教學時數(shù)少等問題提供了可能[15、16]。
6 小結(jié)
本研究討論了皮膚性病學教學中將紅斑狼瘡作為案例在相關(guān)章節(jié)的應(yīng)用，通過紅斑狼瘡的臨床特點及其他皮膚病理論的交叉對比，激發(fā)學生對皮膚病的學習熱情與興趣，并且結(jié)合網(wǎng)絡(luò)工具建立交流平臺，為學生提供學習資料、工具的數(shù)據(jù)量增加，提出問題和解決問題的時效提高，在有限的時間內(nèi)達到最佳的教學效果，達到促進學生學好皮膚性病學的目的。我國的高等醫(yī)學教育因為技術(shù)和資源的限制一直采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學方法(lecture-basedlearning,LBL)[17、18]進行教學，這種以教師為中心的教學模式雖然具有完備的理論體系，可使學生全面系統(tǒng)地了解某一門知識的學科構(gòu)架及邏輯關(guān)系，但學生主觀能動性的發(fā)揮受到了制約，對臨床思維及自學能力的培養(yǎng)是不足的。改變這種狀況，培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力和創(chuàng)新思維的高素質(zhì)醫(yī)學人才[19]，正是現(xiàn)今臨床教學改革的重點所在。皮膚性病學教學在總論部分以案例和傳統(tǒng)教學結(jié)合，系統(tǒng)理解基礎(chǔ)理論知識框架，各論部分以案例加網(wǎng)絡(luò)平臺討論，在課時有限的情況下會更靈活、高效。深入挖掘更多的案例，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺的交流指導，正確靈活地應(yīng)用到教學中，將成為一種高效的課堂教學模式。——論文作者：陳方如，蒙 堅，嚴文杰，楊鳳元，黃 熙