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摘 要： [摘要]目的探討患者教學(xué)法在眼、耳鼻咽喉科見習(xí)課程中的應(yīng)用及效果。方法選取2014年3月～2014年6月昆明醫(yī)科大學(xué)本科階段眼科及耳鼻咽喉科見習(xí)學(xué)生120名，每科各60名，分別分為實(shí)驗(yàn)組(A組)和對照組(B組)，每組各30名。A組采用患者教學(xué)法，B組采用常規(guī)教學(xué)法。
[摘要]目的探討患者教學(xué)法在眼、耳鼻咽喉科見習(xí)課程中的應(yīng)用及效果。方法選取2014年3月～2014年6月昆明醫(yī)科大學(xué)本科階段眼科及耳鼻咽喉科見習(xí)學(xué)生120名，每科各60名，分別分為實(shí)驗(yàn)組(A組)和對照組(B組)，每組各30名。A組采用患者教學(xué)法，B組采用常規(guī)教學(xué)法。比較A組與B組的教學(xué)滿意度評分、實(shí)踐技能考核、理論考核三項(xiàng)得分。結(jié)果教學(xué)滿意度評分、實(shí)踐技能考核、理論考核三項(xiàng)得分情況在眼科A組分別為(90.24±6.68)、(85.19±7.12)、(93.66±5.10)分，眼科B組分別為(82.83±7.12)、(78.95±8.56)、(90.43±6.78)分;在耳鼻咽喉科A組分別為(89.63±5.35)、(83.44±3.67)、(92.01±5.47)分，耳鼻咽喉科B組分別為(80.68±4.12)、(77.65±3.46)、(88.45±7.64)分。眼科與耳鼻咽喉科教學(xué)中A組三項(xiàng)得分均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論患者教學(xué)法在眼耳鼻咽喉科見習(xí)課程中有較好的教學(xué)效果，值得推廣。
[關(guān)鍵詞]患者教學(xué)法;眼科;耳鼻咽喉科;見習(xí)
醫(yī)學(xué)教育涉及自然科學(xué)技術(shù)、人文社會知識、醫(yī)學(xué)倫理道德等各方面，教學(xué)時間長(本科教學(xué)一般為5年)，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床全科醫(yī)學(xué)，再到專科階段培訓(xùn)，尤其是本科階段教育，有非常重要的地位[1]。眼耳鼻咽喉科學(xué)作為醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中的專科教學(xué)階段，學(xué)生已經(jīng)掌握了基本的臨床知識，具有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，此時的教學(xué)無論是在教學(xué)內(nèi)容還是在教學(xué)方法上都有著一定的特殊性。加之眼科及耳鼻咽喉科專科性強(qiáng)，涉及器官較多，各器官解剖復(fù)雜，位置隱匿，大部分學(xué)生沒有直觀的體會，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜，教學(xué)難度較大。教學(xué)方法是高等醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是促進(jìn)學(xué)生掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論，實(shí)現(xiàn)素質(zhì)教育的關(guān)鍵[2]。從傳統(tǒng)的教學(xué)法(lecture-basedlearning，LBL)[3-4]到以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-basedlearning，PBL)[5]，中國醫(yī)學(xué)教育改革正經(jīng)歷由單一的以教師為中心、知識灌輸式教學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)榱Ⅲw的、以學(xué)生為中心，鼓勵應(yīng)用引導(dǎo)式、問題式、交互式等啟發(fā)式教學(xué)模式及多種教學(xué)方法相結(jié)合的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育[6]。患者教學(xué)法(patients-basedlearning，PTBL)是昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科和眼科教研室在這種多元教育模式下，根據(jù)多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，逐步嘗試所提出的一種新型教學(xué)法，是在既往教學(xué)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行的教學(xué)改革。教學(xué)中通過特殊患者自身真實(shí)的示教與學(xué)生進(jìn)行互動式教學(xué)，增加了教學(xué)的情景性、實(shí)踐性、生動性和趣味性，讓學(xué)生從真實(shí)的臨床實(shí)踐中進(jìn)行學(xué)習(xí)。該教學(xué)方法中“患者”在某一方面成為教的主體，更強(qiáng)調(diào)其在見習(xí)教學(xué)中的主導(dǎo)地位，這是PTBL同以往其他教學(xué)法的根本區(qū)別點(diǎn)。現(xiàn)對PTBL法在見習(xí)中的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果報(bào)道如下：
1對象與方法
1.1研究對象
選取2014年3～6月昆明醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科專業(yè)眼科及耳鼻咽喉科見習(xí)生各60名，共計(jì)120名，其中男58名，女62名。眼科及耳鼻咽喉科分別隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(A組)和對照組(B組)，即眼科A組、眼科B組、耳鼻咽喉科A組、耳鼻咽喉科B組，每組各30名。
1.2教學(xué)方法
本研究中共采用4種教學(xué)法。根據(jù)昆明醫(yī)科大學(xué)2014年眼科及耳鼻咽喉科教學(xué)大綱要求，見習(xí)課共計(jì)8學(xué)時。第1～2學(xué)時各科A、B組均采用自身教學(xué)法，學(xué)生之間相互練習(xí)使用各種檢查儀器相互檢查。第3學(xué)時開始到見習(xí)課結(jié)束：A組采用PTBL法;B組采取LBL+PBL的常規(guī)教學(xué)法。
1.2.1LBL
是以教師為中心做單一的課堂講授，學(xué)生認(rèn)真聽講、記筆記，即大多數(shù)情況下所采用教學(xué)方式[7]。
1.2.2PBL
是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師做引導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)法。在輔導(dǎo)老師參與下，學(xué)生通過小組討論的形式，對病案提出問題、分析問題、并最后解決問題[8-10]。
1.2.3自身教學(xué)法
是情景模擬教學(xué)法的一種形式[11]。見習(xí)學(xué)生首先需要了解人體的正常結(jié)構(gòu)，每個人充當(dāng)檢查者和被檢查者，扮演醫(yī)生或患者的角色，輪流檢查全組每一名同學(xué)。這樣就可獲得較多的實(shí)踐機(jī)會，這種方法在臨床見習(xí)中已被廣泛應(yīng)用。特別在專科見習(xí)課初期應(yīng)安排學(xué)生進(jìn)行相互檢查的訓(xùn)練，讓他們熟悉檢查儀器的使用，為下一階段學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)[12]。
1.2.4PTBL
是以患者為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師做引導(dǎo)的臨床式教學(xué)法，是本次研究所探討的主要教學(xué)方法。將見習(xí)課每個知識內(nèi)容拆分為患者表述部分和教師講授部分，二者緊密結(jié)合并相互配合。在整個教學(xué)過程中，患者表述的內(nèi)容以病史和癥狀改變?yōu)橹?而教師則側(cè)重于對體征、輔助檢查、治療手段如藥物、手術(shù)的講授。備課教師根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱，首先挑選符合教學(xué)條件的患者，根據(jù)其病情，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容對示教病例的病史和癥狀進(jìn)行編寫，指導(dǎo)該患者進(jìn)行表述。
1.2.4.1患者挑選見習(xí)前挑選并培訓(xùn)典型的患者作為講授者或追蹤觀察的對象是PTBL教學(xué)法的重要前提。①該患者能夠勝任典型患者角色，使本教學(xué)法的實(shí)施具有實(shí)際可操作性;②該患者有一定文化修養(yǎng)和語言表達(dá)能力，主觀上愿意成為教學(xué)對象，有耐心回答學(xué)生的各種提問并配合其檢查;③對患者進(jìn)行有償服務(wù)，并給予一些優(yōu)惠政策或綠色通道，如減免住院費(fèi)用，就診免排隊(duì)、免掛號、免檢查費(fèi)，預(yù)留專家號等。
1.2.4.2患者教案框架患者講授內(nèi)容需從患者的思考角度和語言習(xí)慣進(jìn)行編寫，同時與教師相關(guān)知識點(diǎn)的備課教案相對應(yīng)。基本內(nèi)容包括：①就診前患者身體出現(xiàn)哪些不適，癥狀是什么;②患者認(rèn)為的發(fā)病原因或誘因是什么;③患者如何分析，自己采取了哪些應(yīng)對措施，結(jié)果如何;④來醫(yī)院做了哪些檢查，診斷是什么，醫(yī)生給予了什么治療方法;⑤治療中患者對自身病情變化的感受，癥狀是好轉(zhuǎn)、惡化還是不變;⑥藥物或手術(shù)帶來的身體不適感或副作用有哪些，醫(yī)生如何解釋或處理，是否修改了治療方案;⑦治療后身體情況是否恢復(fù)，癥狀如何;⑧每次復(fù)查結(jié)果是什么，是否有復(fù)發(fā);⑨自身對治療的看法和疑問等，授課教師根據(jù)患者的描述再從教師角度做相應(yīng)的闡述和補(bǔ)充。
1.3評價方法
1.3.1教學(xué)滿意度
在見習(xí)課結(jié)束后采用問卷調(diào)查方式，學(xué)生打分評價：很滿意(90～100分)，一般滿意(80～<90分)，基本滿意(70～<80分)，不滿意(60～<70分)，很不滿意(<60分)。
1.3.2實(shí)踐技能和理論考核
由教師出題，對實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生進(jìn)行考核，兩組考核內(nèi)容一致，最后根據(jù)學(xué)生成績進(jìn)行客觀評價。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
結(jié)果顯示：眼科及耳鼻咽喉科A組學(xué)生的教學(xué)滿意度評分、實(shí)踐技能考核、理論考核得分均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1～2。
3討論
3.1眼耳鼻咽喉科本科階段見習(xí)現(xiàn)狀
眼科和耳鼻咽喉科專科性強(qiáng)，涉及的器官較多，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜。以昆明醫(yī)科大學(xué)為例，目前本科階段眼耳鼻咽喉科教學(xué)存在以下突出問題：
3.1.1課程內(nèi)容多，教學(xué)學(xué)時少
根據(jù)2014年昆明醫(yī)科大學(xué)本科(包括臨床，麻醉，眼視光學(xué)專業(yè))教學(xué)大綱要求：總學(xué)時32學(xué)時，其中理論課24學(xué)時，見習(xí)課8學(xué)時。眼科及耳鼻咽喉科按照人民衛(wèi)生出版社(第八版)教材，大課以理論講授為主，見習(xí)以臨床常見疾病的診治，培養(yǎng)臨床思維為重點(diǎn)來講述，僅能分配8學(xué)時。如此多的教學(xué)內(nèi)容，相對較少的教學(xué)學(xué)時，教學(xué)難度較大。
3.1.2課程學(xué)習(xí)難度大
以耳鼻咽喉科為例，耳鼻咽喉部解剖復(fù)雜，部位隱匿，講授和學(xué)習(xí)時非常抽象、枯燥。以教學(xué)中最大的難點(diǎn)耳科學(xué)為例，耳部解剖的重點(diǎn)內(nèi)容“顳骨解剖”，其中“鼓室”的結(jié)構(gòu)，包括了鼓室上、下、外、內(nèi)、前、后6個面，僅鼓室前壁就有：頸動脈壁、咽鼓管開口及前下頸靜脈球三處結(jié)構(gòu)，同時鼓室又與中顱窩相關(guān)，非常抽象。見習(xí)時耳部疾病歷來為整個學(xué)科學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。
3.1.3見習(xí)課歷來不受重視
本科階段的教學(xué)主要以理論課為主導(dǎo)，缺少操作技能的培養(yǎng)。見習(xí)課學(xué)時只有8學(xué)時，基本上教學(xué)以走馬觀花為主，加之眼科和耳鼻咽喉各器官幾乎完全借助各種內(nèi)窺鏡來實(shí)現(xiàn)檢查和治療，如裂隙燈、檢眼鏡、纖維咽喉鏡等，學(xué)生對此均初次接觸，沒有任何基礎(chǔ)。頭頸部器官感覺比較敏感，患者不大愿意接受見習(xí)醫(yī)生檢查治療，加之目前醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，沒有充足的示教患者資源供見習(xí)使用，只能先在同學(xué)之間及模型上實(shí)現(xiàn)教學(xué)，這樣更加大了教學(xué)難度，很難達(dá)到大綱要求的“掌握各種常用檢查器械的使用及門診常見多發(fā)病的診斷”。
3.1.4學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣
因?yàn)椴课怀橄螅瑑?nèi)容多，學(xué)生人數(shù)多，動手實(shí)踐機(jī)會少，在學(xué)生心理上相對于心內(nèi)、消化、呼吸、普外、骨科來說歷來為“小科室”[13]，本身課時安排少，學(xué)生不重視，缺乏學(xué)習(xí)興趣。
相關(guān)期刊推薦：《中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》是由湖南省衛(wèi)生廳主管，湖南省中醫(yī)藥學(xué)會、湖南省中醫(yī)管理局1994年主辦的綜合性中醫(yī)藥學(xué)術(shù)期刊。該刊已于2003年下半年作了大幅度的欄目調(diào)整，除保留原有的學(xué)術(shù)探討、動態(tài)與決策、思路與方法、臨床第一線、文獻(xiàn)綜述、實(shí)驗(yàn)研究、方藥研究、針灸推拿、醫(yī)藥管理等欄目外，新增名人專訪、專家論壇、博士園地、臨證醫(yī)案、專科撤萃、經(jīng)驗(yàn)心得、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)教育、養(yǎng)生康復(fù)、書刊評介、信息窗口、考試指南、杏林采風(fēng)等欄目。
見習(xí)課程關(guān)系到基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能，是培養(yǎng)臨床思維，學(xué)會與患者有效溝通，讓醫(yī)學(xué)生邁向醫(yī)生的過度階段[14]。若不能通過見習(xí)完成對臨床知識的掌握，理論就不能在實(shí)踐中升華。因此，面對以上問題，無論是在教學(xué)方法上還是在教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置上都對眼耳鼻咽喉科教學(xué)提出了較高的要求，為了提高教學(xué)質(zhì)量，需要探討研究出一種具有科學(xué)性、實(shí)用性、趣味性的教學(xué)方法，并嘗試應(yīng)用以改進(jìn)教學(xué)效果。
3.2PTBL法的應(yīng)用和優(yōu)點(diǎn)
探索醫(yī)學(xué)見習(xí)中的教學(xué)方法，是國內(nèi)外學(xué)者面臨的一項(xiàng)重大課題。由于醫(yī)學(xué)教育涉及患者、醫(yī)生、學(xué)生三方面，但傳統(tǒng)的教改設(shè)計(jì)方案側(cè)重于“教師與學(xué)生”或“學(xué)生與學(xué)生”之間產(chǎn)生的教學(xué)效益(如LPL、BPL[15]、Seminar[16]等教學(xué)法)，而以患者為教學(xué)革新對象，研究見習(xí)中患者與學(xué)生之間產(chǎn)生的教學(xué)效益罕見報(bào)道。近年來有學(xué)者提出的“真人模擬患者教學(xué)法”，創(chuàng)造出一種臨床的場景是在這方面的改進(jìn)[17-21];但遺憾的是，正常人無法模擬患者的體征，該教學(xué)法對教學(xué)質(zhì)量的提升沒有實(shí)質(zhì)性的突破。
PTBL法是以患者和學(xué)生作為教學(xué)方法的研究對象，對以往見習(xí)的教學(xué)模式和思路做了突破性的改進(jìn)。患者不僅作為被檢查者，而且作為講述者，某種程度上兼具有教師和模特的雙重身份，這是該法最大的特點(diǎn)。由于參與教學(xué)能夠在經(jīng)濟(jì)上有一定收益，同時也大大有助于醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩方面結(jié)合后，在有一定文化基礎(chǔ)的患者身上配合度很高，學(xué)生也因此獲得了大量的實(shí)踐機(jī)會。見習(xí)過程中教師將主導(dǎo)地位讓位給了患者和學(xué)生，學(xué)生需結(jié)合患者與書本，自己分析臨床資料，提出可能的診斷、診斷依據(jù)和治療方案，并在隨訪中驗(yàn)證結(jié)果，教師僅做必要的示教、引導(dǎo)和總結(jié)。從本次研究中實(shí)驗(yàn)組與對照組在教學(xué)效果對比中可以看出，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的教學(xué)滿意度較對照組高，臨床技能和理論考核得分較也有明顯提高。說明PTBL法具有可行性，比常規(guī)教學(xué)法有更佳的教學(xué)效果。具體實(shí)施以眼科見習(xí)病例急性結(jié)膜炎為例，示教患者從發(fā)病的癥狀，治療經(jīng)過及心理感受等從患者的角度對學(xué)生進(jìn)行表述，并回答學(xué)生的提問，讓學(xué)生對急性結(jié)膜炎有初步的認(rèn)識。步驟：①患者陳述病史要點(diǎn)：患者甲發(fā)病前曾到游泳池游泳，1d后出現(xiàn)雙眼疼痛、異物感、燒灼感等癥狀，結(jié)膜充血紅腫，伴大量黃白色分泌物……患者乙發(fā)病前曾與感冒患者共用毛巾，2d后雙眼的癥狀與患者甲相似，但分泌物少，眼淚多……患者丙曾患鼻炎，對花粉過敏，本次發(fā)病前出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流鼻涕，2d后雙眼出現(xiàn)紅腫，奇癢難耐……②學(xué)生根據(jù)患者提供的資料查閱課本，利用鑒別診斷的思路分組討論每例患者可能的診斷：細(xì)菌性與病毒性結(jié)膜炎均可能有不潔物接觸史，而過敏性結(jié)膜炎可能有過敏原接觸史或鼻炎病史;前2種癥狀特異性不強(qiáng)，而過敏性者發(fā)病時雙眼奇癢;細(xì)菌性者有大量膿性分泌物，而病毒性者分泌物少，多為水樣。因此，從病史和癥狀分析，患者甲可能為細(xì)菌性，患者乙可能為病毒性，患者丙可能為過敏性。③教師結(jié)合病案歸納總結(jié)知識點(diǎn)。④教師在裂隙燈下對每例患者的體征示教。裂隙燈側(cè)方裝有示教鏡，學(xué)生可通過示教鏡觀察患者結(jié)膜基本病變和分泌物性狀。⑤每名學(xué)生獨(dú)立完成對患者的檢查，檢查時圍繞病情與患者進(jìn)行互動式的提問和回答。⑥學(xué)生分組討論并總結(jié)體征特點(diǎn)：所有結(jié)膜炎均有結(jié)膜充血，這是共性;但細(xì)菌性結(jié)膜炎膿性分泌物多，結(jié)膜有乳頭增生，可能有假膜形成;病毒性結(jié)膜炎分泌物少或?yàn)樗畼有裕虏�濾泡常見，結(jié)膜可能有出血;過敏性結(jié)膜炎結(jié)膜有水腫表現(xiàn)，分泌物多為絲狀;季節(jié)性者上瞼結(jié)膜有粗大乳突呈鋪路石外觀，或球結(jié)膜色素沉著等。⑦教師做歸納總結(jié)，講授進(jìn)一步檢查和治療方案。⑧學(xué)生跟隨教師做結(jié)膜刮片培養(yǎng)或結(jié)膜囊沖洗。⑨學(xué)生學(xué)習(xí)開立處方并指導(dǎo)患者用藥。⑩約定患者復(fù)診在下次見習(xí)課，學(xué)生再次對患者進(jìn)行檢查，了解治療效果。由此可以看出PTBL法的優(yōu)點(diǎn)：①直接用患者進(jìn)行病案教學(xué)，比以往的文字結(jié)合圖片式講授更生動直觀、形象具體、寓教于樂，讓學(xué)生對疾病的整個發(fā)病和治療經(jīng)過印象深刻;②患者事先經(jīng)過培訓(xùn)，陳述比較集中，對學(xué)生的檢查和提問配合度較高，因此學(xué)生的見習(xí)質(zhì)量較前提高，更容易掌握臨床技能;③調(diào)動學(xué)生的主觀能動性和學(xué)習(xí)積極性，有利于鍛煉臨床思維和邏輯分析能力，培養(yǎng)學(xué)生的動手能力;④比以往教學(xué)法更能實(shí)現(xiàn)醫(yī)師、患者、學(xué)生的三方受益，教師提高了教學(xué)水平，學(xué)生掌握了理論知識和臨床技能，患者節(jié)省了診治的費(fèi)用并增進(jìn)了對病情的認(rèn)識。三方之間增進(jìn)了溝通和理解，有利于促進(jìn)醫(yī)患的和諧[22-23]。
綜上所述，由于PTBL法的創(chuàng)新性和可行性，能夠解決當(dāng)前見習(xí)教學(xué)中理論與臨床脫節(jié)、實(shí)踐機(jī)會少質(zhì)量低、學(xué)生缺乏積極性等影響教學(xué)質(zhì)量的實(shí)際問題。因此，PTBL是一種提高教學(xué)質(zhì)量和實(shí)現(xiàn)素質(zhì)教育的新型教學(xué)法，值得推廣。——論文作者：張帆1張揚(yáng)2高競逾1