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摘 要： 論文摘要：跟腱斷裂常需要手術切開修復和患肢固定來獲得跟腱的愈合，以往患者術后隨訪表明效果并不理想。術后隨訪1年時發現，足跖屈肌力下降、局部腫脹和膨大、切口愈合欠佳發生率高，且沒有良好的解決辦法，導致患肢固定時間延長和瘢痕增生、生物力學性能下
論文摘要：跟腱斷裂常需要手術切開修復和患肢固定來獲得跟腱的愈合，以往患者術后隨訪表明效果并不理想。術后隨訪1年時發現，足跖屈肌力下降、局部腫脹和膨大、切口愈合欠佳發生率高，且沒有良好的解決辦法，導致患肢固定時間延長和瘢痕增生、生物力學性能下降。為了減少跟腱斷裂術后各種并發癥，我們采用改良手術
關鍵詞：跟腱斷裂,改良術式
選取2008年至2010年我院跟腱斷裂患者18例，采用改良術式進行手術治療，結果明顯優于傳統的手術方式。因此認改良術式治療跟腱斷裂可以早期獲得良好的切口愈合和跟腱
治療跟腱斷裂好發于30~50歲，常有跟腱炎或外傷病史。體育運動發展和運動的不規律性導致了跟腱斷裂發生率逐年升高，斷裂部位常位于跟腱止點上方2~6cm。跟腱是最強壯的肌腱，長度大約15cm，血運主要分布在肌肉肌腱結合部以及跟腱止點，跟骨的近端2~6cm是血運欠佳的部位，易出現退變繼而發生斷裂[1]。方式治療患者18例，并對術后效果進行分析，現報告如下：
1 材料與方法
1.1 研究對象
選取2008年至2010年我院跟腱斷裂患者18例，年齡20~60歲，男14例，女4例。患者均為運動中受傷，其中左側15例，右側3例。臨床表現相似，主訴均為受傷時聽到嘭的一聲，跟腱部位感到疼痛，但可以行走，提踵無力。查體可見跟腱部位空虛感，Tompson征陽性;踝部磁共振顯示跟腱的連續性完全中斷，近端回縮。所有篩選進來的患者均采用手術治療。
1.2 方法
我們改良的手術與以往手術不同之處包括以下幾點：(1)切口均位于跟腱的內側緣;(2)術中不剝離皮下和筋膜，直接切開腱周膜顯露跟腱;(3)采用兩根2號不可吸收滌綸線縫合;(4)在應用改良Kessler縫合法進行縫合時，將線結打在跟腱的內上方(圖1)，并將縫線在穿過斷端時盡量位于跟腱中心的周圍對稱的4點上;(5)跟腱處理后一定要以可吸收縫線縫合腱周膜;(6)放置1~2個引流管進行充分引流。術后采用跟腱支具將患肢固定在屈膝90°位和踝關節跖屈位，支具位于前側。術后1個月去除支具將患肢前足放置于小凳上，讓患者放松下肢，以其下肢自身的重量將踝關節背伸至中立位，即足與小腿成90°并改為小腿后方支具，行完全負重。患者于2個月后去除支具保護，開始練習踝關節進一步背伸，拉伸跟腱，并循序漸進練習小腿三頭肌主動收縮，在術后3個月開始練習提踵并逐步增強跟腱的強度和小腿三頭肌的力量。
2 結果
改良的跟腱縫合術式術后的患者并發癥的發生率與傳統術式比較發現，切口愈合問題的發生率由40%下降至5.5%，跟腱愈合不良的發生率由40%下降至11%，踝跖屈肌力問題的發生率由48%下降至16.5%，而踝關節活動度問題的發生率由50%下降至11%。患者術后0.5~2年隨訪發現均能參加正常的日常生活和工作，患者患肢功能均良好。
3 討論
跟腱斷裂的術后并發癥主要集中在切口愈合不良、跟腱愈合不良、踝關節跖屈肌力差以及踝關節活動度欠佳幾個方面。跟腱縫合術后的切口愈合不良是最嚴重的并發癥，導致瘢痕增生，影響遠期功能，甚至影響穿鞋和行走。切口愈合不良的主要原因為局部血運差及深部血腫形成、局部組織腫脹造成血運進一步缺失，在改良術式中我們選擇在跟腱的內側緣作手術切口，充分利用脛后動脈分支的血供促進切口愈合;在向深層的顯露中不進行皮下和筋膜層之間的剝離，因為這對手術沒有意義卻會對局部血運造成影響。由于術后跟腱周圍易形成血腫，并且患肢固定在踝關節跖屈位，手術切口區域形成皮膚皺褶使血運減少，所以我們在縫合切口時使用半管引流，必要時使用2枚以上引流，避免血腫形成和機化導致瘢痕[2]。跟腱的愈合取決于跟腱修復的對合關系和穩定性的維持，改良術式中以2根不可吸收滌綸線，將傳統的縫合打結于斷端改為打結于跟腱的內上方，縫線穿過斷端時分散于跟腱橫斷面的4個點，使跟腱的接觸面積最均衡、最大，以利其愈合;盡量將縫合距離增大以免應力過于集中造成術后再撕裂，如果斷裂遠端過短則需在跟骨上打孔縫合以防應力集中[3]。應將跟腱撕裂的纖維束縫合以增加接觸面積，并縫合腱周膜，這樣可以給跟腱提供更好的血運，還避免了傷后跟腱外形膨大。
上述并發癥均能導致踝關節的活動度丟失。踝關節活動度康復的前提是盡早進行被動活動。如患者的切口和跟腱愈合均良好(通過觸診跟腱的連續性、質感和有否壓痛判斷跟腱的愈合)，可以讓其早期踝關節功能鍛煉，在術后1個月時以患肢的自身重力將跟腱拉伸至中立位，支具固定后可完全負重，在術后的第2個月建議患者盤腿屈膝后進行踝關節的被動活動以拉伸跟腱至正常，術后2個月后跟腱的愈合已基本完成，可以進行抗阻訓練和活動度的進一步恢復。經改良術式縫合的患者通常在術后3個月已經正常生活，并開始進行常規訓練或工作，所有患者沒有留下明顯的功能障礙[4]。
近年來出現了經皮微創的跟腱縫合術式，筆者認為由于經皮縫合跟腱不能完成上述的跟腱縫合，只是解決了切口愈合問題，而沒有從根本上解決跟腱愈合和生物力學性能的問題，故不推薦使用經皮跟腱縫合系統[5]。未來的研究方向上，陳舊性跟腱斷裂的修復可能需要生物材料填充替代[6]
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正常功能。