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摘 要： 這篇臨床醫(yī)學(xué)論文發(fā)表了臨床教學(xué)在帕金森病繼續(xù)教育的運(yùn)用，在帕金森病臨床教學(xué)過程中注重培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，論文總結(jié)分析帕金森病教學(xué)中臨床思維能力的培養(yǎng)方法和技巧，培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的專業(yè)人員。提高了臨床教學(xué)效果。
這篇臨床醫(yī)學(xué)論文發(fā)表了臨床教學(xué)在帕金森病繼續(xù)教育的運(yùn)用，在帕金森病臨床教學(xué)過程中注重培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，論文總結(jié)分析帕金森病教學(xué)中臨床思維能力的培養(yǎng)方法和技巧，培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的專業(yè)人員。提高了臨床教學(xué)效果。
【摘要】在中國，隨著人口的老齡化，帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙疾病發(fā)病率逐年升高。帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙疾病是住院醫(yī)師普遍感到難以掌握而又比較重要的一組神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病臨床教學(xué)中，合理融合多種教學(xué)模式可以提高住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，同時(shí)也可以引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、培養(yǎng)科研思維，提高解決臨床實(shí)際問題的能力，以提高帕金森病臨床教學(xué)質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】教育論文投稿,帕金森病,臨床培養(yǎng),多模式教學(xué),住院醫(yī)師
在中國，隨著老齡化的到來，帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病發(fā)病率明顯增加。加強(qiáng)住院醫(yī)師帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的繼續(xù)教育，培養(yǎng)合格的運(yùn)動(dòng)障礙疾病臨床醫(yī)生非常重要。臨床教學(xué)醫(yī)院對(duì)帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的臨床教學(xué)擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任，既要針對(duì)不同層次的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué);也要加強(qiáng)神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)研究和專業(yè)知識(shí)的更新。臨床階段主要是傳授使用理論知識(shí)來解決實(shí)際問題的能力，是臨床醫(yī)師思維能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)階段。帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的臨床表現(xiàn)是具有很大的異質(zhì)性和抽象性，如何在帕金森病臨床教學(xué)過程中讓學(xué)生對(duì)帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病有相對(duì)深入的了解，培養(yǎng)臨床思維能力是重要的教學(xué)內(nèi)容。
1認(rèn)真掌握帕金森病理論知識(shí)，奠定臨床思維訓(xùn)練基本功
掌握帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病理論知識(shí)和臨床特點(diǎn)是臨床思維訓(xùn)練的前提，只有通過對(duì)椎體外系解剖和神經(jīng)病理生理基礎(chǔ)知識(shí)認(rèn)真復(fù)習(xí)和理解，才能用其指導(dǎo)帕金森病臨床實(shí)踐。在帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病教學(xué)中遇到臨床各種各樣的震顫等表現(xiàn)和體征時(shí)，要學(xué)會(huì)把臨床現(xiàn)象和復(fù)雜的神經(jīng)解剖生理知識(shí)相結(jié)合。帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病臨床學(xué)習(xí)的過程中，要分析不同的震顫特點(diǎn)、不同的步態(tài)特征、不同的伴發(fā)癥狀等，不但要獨(dú)立理解每個(gè)知識(shí)要點(diǎn)，更為重要的是要以神經(jīng)解剖生理為主線，綜合理解患者所表現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。
2掌握帕金森病基礎(chǔ)理論知識(shí)，加強(qiáng)臨床思維培養(yǎng)
在臨床診斷方面，帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病已形成規(guī)范的流程，帕金森病等神經(jīng)病學(xué)專業(yè)區(qū)別于其他內(nèi)科疾病的特點(diǎn)是定位診斷和定性診斷。帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病理論課內(nèi)容抽象，椎體外系解剖通路復(fù)雜，傳統(tǒng)理論課難以深入理解臨床表現(xiàn)與椎體外系通路的對(duì)應(yīng)關(guān)系。根據(jù)帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病特點(diǎn)，我們按照診斷的流程引導(dǎo)學(xué)生從定位診斷到定性診斷，再到鑒別診斷。在帶教老師指導(dǎo)下，住院醫(yī)師按照規(guī)范有條理的思考和分析，結(jié)合神經(jīng)解剖基礎(chǔ)，客觀分析定位診斷;從患者起病形式、發(fā)病時(shí)間、家族史、臨床特點(diǎn)、誘發(fā)因素和臨床演變過程中思考定性診斷。老師在帶教過程中尤其要加強(qiáng)培養(yǎng)住院醫(yī)師完整的病史詢問和標(biāo)準(zhǔn)的專科查體。
2.1定位診斷
帕金森等神經(jīng)病學(xué)專業(yè)最為顯著的特點(diǎn)就是定位診斷。臨床上可根據(jù)患者肌張力變化以及震顫的特點(diǎn)結(jié)合神經(jīng)解剖知識(shí)，對(duì)病變的部位做出客觀的判斷。定位診斷的核心依據(jù)主要是憑借病史詢問提供的癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)查體獲得的陽性體征。在神經(jīng)專科學(xué)習(xí)時(shí)，住院醫(yī)師通過細(xì)心觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)盡管同樣表現(xiàn)為震顫也可以出現(xiàn)在不同的解剖部位，同一解剖部位的震顫，也可能因病變的嚴(yán)重程度和形成的時(shí)期不同而出現(xiàn)不同頻率和幅度的震顫形式。神經(jīng)解剖尤其是椎體外系基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固和復(fù)習(xí)在臨床帶教中是非常重要的一環(huán)，然后結(jié)合具體帕金森病患者，抓住主要的臨床癥狀和體征，給予定位診斷的思維訓(xùn)練。
2.2定性診斷
主要根據(jù)年齡、家族史、伴發(fā)癥狀、震顫和運(yùn)動(dòng)減少的誘因、起病的形式和進(jìn)展的情況，對(duì)治療的反應(yīng)、既往患病情況以及實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)的客觀檢查，判斷疾病的性質(zhì)和病因。一般包括以下幾個(gè)方面：特發(fā)性震顫、肌張力障礙、遺傳性共濟(jì)失調(diào)，以及帕金森綜合征(包括原發(fā)性、外傷、血管病變、藥源性、遺傳性與帕金森疊加綜合征等)。要掌握帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病所呈現(xiàn)的共性和個(gè)性，在遇到臨床具體患者時(shí)，可根據(jù)患者病情的難易程度，正向的推斷可應(yīng)用于癥狀相對(duì)明確的患者，排除法可應(yīng)用于相對(duì)復(fù)雜的病例。住院醫(yī)師進(jìn)行定性診斷分析時(shí)既往重視臨床的表現(xiàn)和疾病的發(fā)展過程，也要重視影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。運(yùn)動(dòng)障礙疾病患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可表現(xiàn)為震顫、舞蹈、少動(dòng)、步態(tài)異常和肌張力障礙。同一種疾病在不同的患者表現(xiàn)并不完全一樣，如帕金森病，有的表現(xiàn)是震顫為主型，有的表現(xiàn)是少動(dòng)為主型。而臨床表現(xiàn)類似的患者有時(shí)也可能是不同的疾病，如都是震顫，有的診斷為帕金森病，有的診斷為特發(fā)性震顫。因此，在臨床教學(xué)中，帶教老師要培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床抽象思維和概括能力，在臨床實(shí)踐中嚴(yán)格按照規(guī)范的思維模式反復(fù)訓(xùn)練，提升帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病臨床診治的能力。
3融合多種教學(xué)模式，提高臨床教學(xué)效果
3.1運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)，加強(qiáng)臨床思維訓(xùn)練
傳統(tǒng)的教學(xué)模式以老師為主體、學(xué)生被動(dòng)接受的單向教學(xué)方法，其不足之處在于學(xué)生主動(dòng)性、參與性不夠，椎體外系復(fù)雜的神經(jīng)解剖通路依靠文字無法直觀表達(dá)。目前通用的教學(xué)方法是采用計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)課件，把文字、圖像、動(dòng)畫、視頻等多媒體教學(xué)方法綜合加以運(yùn)用[1-2]。通過計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)課件，將抽象復(fù)雜的椎體外系基礎(chǔ)知識(shí)賦予直觀的體現(xiàn)。在征得患者以及家屬同意的前提下，上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)可以把帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的發(fā)作過程及時(shí)錄制成視頻，使學(xué)生對(duì)疾病的表現(xiàn)有更加清晰、直觀的認(rèn)識(shí)，并輔以文字和語言講解，加深學(xué)生的理解和記憶，可明顯提高學(xué)習(xí)效果。我們?cè)谂R床教學(xué)中注意不斷積累、收集、總結(jié)帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的典型病例和不典型病例，構(gòu)建多媒體病案庫[3-4]，實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源共享，彌補(bǔ)臨床教學(xué)資源的缺陷。教材中所講的臨床知識(shí)往往是典型的，但在臨床學(xué)習(xí)中，住院醫(yī)師會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床遇到帕金森的病例，與教材所講的臨床表現(xiàn)并不完全符合。有的早期表現(xiàn)很像帕金森病，后期卻證明是多系統(tǒng)萎縮或進(jìn)行性核上性麻痹。因此對(duì)帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的基本特點(diǎn)和共性，帶教老師可以通過臨床典型病例使住院醫(yī)師掌握;對(duì)于帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的復(fù)雜性和個(gè)性，帶教老師要以不典型病例為輔助，使住院醫(yī)師充分了解疾病的復(fù)雜性，培養(yǎng)臨床發(fā)散思維能力。
3.2結(jié)合教學(xué)醫(yī)院實(shí)際情況，適量引入PBL教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力
1969年，美國神經(jīng)病學(xué)教授Bar-rows首次提出培養(yǎng)以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-basedlearning，PBL)。PBL盡管不適合所有臨床教學(xué)，但由于它獨(dú)特的教學(xué)組織形式，在一些經(jīng)典疾病教學(xué)中受到學(xué)生的廣泛歡迎[5]。PBL教學(xué)方法打破傳統(tǒng)教學(xué)模式中基礎(chǔ)、臨床知識(shí)的分割，以問題為導(dǎo)向，把理論知識(shí)和臨床知識(shí)有機(jī)銜接成一個(gè)整體，在老師的啟發(fā)下，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性和積極參與，讓學(xué)生在解決實(shí)際問題的過程中主動(dòng)重新復(fù)習(xí)必要的理論知識(shí)，讓學(xué)生面對(duì)一個(gè)真實(shí)的帕金森病例時(shí)，將椎體外系復(fù)雜的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理病理知識(shí)和帕金森病臨床特點(diǎn)貫穿融合，有利于住院醫(yī)師對(duì)帕金森病臨床特點(diǎn)的理解，適合于帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的臨床教學(xué)。目前PBL在國內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)教育中得到了較廣泛應(yīng)用，在有些經(jīng)典病例的學(xué)習(xí)中教學(xué)效果不錯(cuò)[6-7]。在教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)科帶教老師首先要結(jié)合帕金森病實(shí)際病例，精心編寫PBL教學(xué)案例，一個(gè)好的PBL教學(xué)案例是PBL教學(xué)獲得成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵;其次針對(duì)PBL教學(xué)案例提出一些教學(xué)問題讓學(xué)生主動(dòng)查閱文獻(xiàn)，以引導(dǎo)學(xué)生參加集體討論，根據(jù)臨床特點(diǎn)主動(dòng)學(xué)會(huì)歸納定位診斷和定性診斷，分析診斷和鑒別診斷的支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，以及如何選擇合適的治療方案。在帕金森病例分析的基礎(chǔ)上，針對(duì)神經(jīng)專科住院醫(yī)師，既可以圍繞病因及發(fā)病機(jī)制方面，也可以是疾病的研究進(jìn)展、新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南，主動(dòng)查閱文獻(xiàn)資料，進(jìn)行小組討論，在提升臨床能力的同時(shí)，也有意識(shí)的培養(yǎng)了專科住院醫(yī)師的科研能力。我科在帕金森病教學(xué)中引入PBL教學(xué)后，注重以臨床問題為中心的進(jìn)行跨專業(yè)和多學(xué)科的綜合訓(xùn)練，顯著提高了神經(jīng)科住院醫(yī)師解決臨床問題的能力。
3.3臨床教學(xué)中積極借鑒循證醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)臨床科研意識(shí)
循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)的概念是英國流行病學(xué)專家在20世紀(jì)70年代首先提出，1992年，加拿大學(xué)者定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重及準(zhǔn)確應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者結(jié)合制定出患者的治療措施”。在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域的研究方面，循證醫(yī)學(xué)在促進(jìn)臨床決策的規(guī)范化和科學(xué)化做出了巨大貢獻(xiàn)[6]，其對(duì)帕金森病的規(guī)范化治療發(fā)揮了重要作用。帶教老師在臨床教學(xué)中需要積極引入循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)。國內(nèi)外學(xué)者在多模式教學(xué)融合方面已做了部分研究，發(fā)現(xiàn)融合多模式教學(xué)有利于提高住院醫(yī)師臨床科研思考的能力[8-9]。隨著帕金森病循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)知識(shí)適合于帕金森病的教學(xué)。PBL教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合可以提高教學(xué)質(zhì)量、優(yōu)化住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，幫助住院醫(yī)師及時(shí)了解帕金森病研究的新進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì)[10]。另外在老師的指導(dǎo)下，住院醫(yī)師根據(jù)自己感興趣的問題查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索的能力，提出解決方法，尋找最佳診療措施的證據(jù)，從而培養(yǎng)其科研思維能力。總之，帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病具有不同于其他疾病的鮮明特點(diǎn)，在臨床教學(xué)中把椎體外系解剖、生理病理知識(shí)和臨床能力、科研思維相結(jié)合，根據(jù)帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病不同的特點(diǎn)和教學(xué)要求，融合多種教學(xué)模式，提高帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的專科住院醫(yī)師。
作者：賈偉華 周立春
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