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摘 要： 摘要目的比較中國出生缺陷高發地區人群監測和醫院監測出生缺陷流行病學特征的差異。方法在中國出生缺陷高發的山西省選擇2個高發縣作為研究地區，對該地區2002年1月1日至2004年12月31日孕滿20周及以上胎兒及嬰幼兒出生缺陷的發生水平進行分析。人群監測采用社
摘要目的比較中國出生缺陷高發地區人群監測和醫院監測出生缺陷流行病學特征的差異。方法在中國出生缺陷高發的山西省選擇2個高發縣作為研究地區，對該地區2002年1月1日至2004年12月31日孕滿20周及以上胎兒及嬰幼兒出生缺陷的發生水平進行分析。人群監測采用社區調查和醫院登記相結合的方法，醫院監測來自當地醫院婦產科及B超檢查的登記冊，比較兩種監測方法出生缺陷發生率及順位，孕2O周至生后7d或至3歲時的差異。結果2002至2004年醫院監測累積出生4855人，出生缺陷113例，出生缺陷發生率為232.7/萬出生;人群監測累積出生6420人，出生缺陷223例，出生缺陷發生率為347.4/萬出生，差異有顯著統計學意義(P<0.001)。在孕20周至生后7d的常規監測年齡段，醫院和人群監測資料出生缺陷均以神經系統畸形為主，神經系統、耳部畸形、泌尿生殖系統以及皮膚缺陷發生率均為人群監測高于醫院監測。人群與醫院監測的前5位出生缺陷順位一致，依次為無腦兒、脊柱裂、先天性腦積水、腦膨出、唇和(或)腭裂。當人群監測年齡延長至3歲時，出生缺陷發生率高達844.2/萬出生，是孕20周至生后7d人群監測數據的2.43倍，是醫院監測數據的3.63倍。人群監測孕20周至3歲時出生缺陷順位變化較大，前5位依次為腹股溝疝、無腦畸形、先天性智力低下、先天性心臟病和脊柱裂。結論出生缺陷的水平和順位與監測方法和時段密切相關，在常規人群出生缺陷監測基礎上，可將部分出生缺陷監測時間延長至3歲，可發現更多常規監測以外的出生缺陷種類，為出生缺陷預防提供可靠依據。
關鍵詞出生缺陷;發生率;對比分析;人群監測;醫院監測
出生缺陷(BD)是指出生時就表現出來的結構、功能或代謝異常，BD可以導致軀體或智力殘疾，也可引起死亡。BD發生率高低與資料收集方法有關，目前BD資料的來源主要有兩種，一種是以醫院為基礎的監測(醫院監測)，另一種是以人群為基礎的監測(人群監測)。醫院監測診斷水平高，實施相對容易，但各地住院分娩率不一，存在一定的選擇性偏倚，同時受醫務人員的責任心影響較大;人群監測是選擇一定地區或市縣作為監測范圍，對監測范圍內所有符合條件的對象進行監測，能真實反映監測地區的實際水平，但相對來說，投入的人力、物力和財力較大，對監測人員的要求相對較高。山西省是出生缺陷的高發地區，一項醫院監測數據顯示，山西省2001至2002年BD發生率分別為168.8/萬出生和147.1/萬出生。同期，一項以人群為基礎的回顧性調查顯示，山西省BD發生率為193.4/萬出生;BD發生率數據統計的差異極有可能與不同監測方法有關。因此本研究以山西省BD高發區中陽縣和交口縣開展的醫院監測和人群監測的BD數據為基礎，比較兩種監測方法BD發生率及順位差異。
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1方法
1.1人群監測對象的時間和地理維度分別按經濟因子分析將中陽、交口兩縣排序后，采取隨機整群抽樣方法，確定兩縣l0個鄉132個村(約17萬人口)為抽樣地區，約占兩縣總人口的70%。凡具有當地戶口或雖無當地戶口但在當地居住2年及以上的育齡婦女于2002年1月1日至2004年12月31日在醫院、衛生院或家庭分娩的孕20周及以上胎、嬰兒(包括死胎、死產和活產)，均為調查對象。
1.2醫院監測對象的時間和地理維度選擇中陽、交口兩縣縣人民醫院、婦幼保健院、中醫醫院及研究地區有住院分娩條件的8所鄉衛生院作為研究醫院，在當地居住2年及以上的育齡婦女于2002年1月1日至2004年12月31日在研究醫院分娩的孕20周至生后7d的各種出生結局(包括死胎、死產和活產)，均為調查對象。
1.3人群監測BD定義人群監測BD分類和編碼采用國際疾病分類ICD一10，參考國內既往BD調查和監測經驗，重點調查無腦兒，脊柱裂，腦膨出，先天性腦積水，先天性心臟病(室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、法洛四聯癥、左心發育不全綜合癥、動脈導管未閉、大血管易位、肺動脈狹窄)，腭裂，唇裂，唇腭裂，食道閉鎖或狹窄，肛門閉鎖或狹窄，腹股溝疝，先天性白內障，小眼畸形，小耳(包括無耳)，外耳其他畸形，膀胱外翻，足外翻，足內翻，多指(趾)/缺指(趾)，并指(趾)，肢體短縮，先天性膈疝，臍膨出，腹裂，兩性畸形，尿道下裂，鞘膜積液，隱睪，聯體雙胎，血管瘤等主要體表和內臟畸形。除上述主要結構性畸形外，還調查唐氏綜合征和先天性智力低下的發生情況。
1.4醫院監測BD定義來自國家監測系統的登記資料，依據全國婦幼衛生監測辦公室1998年10月制定的《主要先天畸形的診斷手冊》，包括23種體表畸形：無腦畸形，脊柱裂，腦膨出，腦積水，腭裂，唇裂，唇裂合并腭裂，外耳畸形，食道閉鎖，直腸肛門閉鎖或狹窄(無肛)，尿道下裂，腎盂積水，馬蹄內翻足，多指(趾)，并指(趾)，肢體短缺，先天性膈疝，臍膨出，先天性髖關節脫臼，腹裂，聯體雙胎，唐氏綜合征，先天性心臟病(室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、法洛四聯癥、右位心、大血管易位、心臟異位)。
1.5人群監測資料收集方法采用社區調查和醫院登記相結合的方法。社區調查是通過縣婦幼保健院組織本縣的鄉、村保健員對所有孕滿20周及以上的妊娠結局以村為單位進行登記;醫院BD登記以醫院為單位，組織專業人員查閱縣鄉兩級醫院BD登記記錄，及產科、兒科、B超檢查室的醫學記錄，對發現的BD胎(嬰)兒填寫醫院BD病例登記表，并以村為單位對社區調查登記冊進行補充和完善;組織臨床及流行病學專業人員持社區調查登記冊，逐村對2002至20o4年出生的存活兒童進行體檢，對發現的BD兒童填寫社區BD病例登記表并對體表表型拍攝彩色照片，同時對未登記的正�；町a兒進行補充登記。
1.6醫院監測資料收集方法收集研究醫院婦產科活產、死胎、死產及產前檢查發現的BD醫學終止妊娠的記錄，將醫院BD登記冊及報告卡上的內容登記于本研究設計的登記表和報告卡再進行整理。
1.7質量控制
1.7.1人群監測調查人員均經過統一的培訓，在調查初期，社區調查資料和醫院記錄相互補充并驗證，在調查中期，組織專業人員逐村對存活兒童進行體檢，并補充登記漏報，為盡可能提高診斷的可靠性，對可疑病例進行臨床檢查。最后，所有的資料經過研究人員驗收和核對，摒棄重復資料。
為盡可能降低BD的漏登，還組織專業人員查閱了鄰近5縣縣醫院相關科室的醫學記錄，對屬于調查范圍的BD病例進行了入戶核實和補充登記。社區調查和醫院登記發現的BD兒童均由首都兒科研究所兒科專家按照統一標準進行確診：先天性心臟病采用聽診篩查結合超聲心動圖檢查確診，其他內臟畸形以X線等相關檢查診斷，先天性智力低下采用0~6歲兒童神經心理發育量表]測定智商結合頭顱CT檢查診斷，并通過詳細詢問病史排除因新生兒窒息、外傷、顱內出血及感染等后天原因造成的智力低下。死胎、死產的BD資料除來自醫院外，部分來自本研究調查人員和縣婦幼保健院項目人員共同調查產婦本人或走訪接生人員證實的外觀畸形。
2005年4月組織專業人員隨機抽取了3個村進行了BD登記漏報調查，出生漏報率為3.1%，BD病例漏報率為
5.9%，均在可接受的范圍。
1.7.2醫院監測國家監測系統登記資料的重新登記采用雙人審閱。
1.8統計學方法所有數據錄人EpiData數據庫后，使用SPSS11.5軟件進行統計分析。兼顧部分發生率較低的BD.本研究以每萬名出生(包括死胎、死產和活產)中BD病例數計算BD發生率，率的比較使用檢驗和Fishers確切概率法。計算BD發生率時每個胎(嬰)兒計算為l例，如果一個胎兒或嬰兒發生2種或以上BD且發生在多種器官者為多發畸形。為了不影響BD發生率的準確性，本研究參照國際出生缺陷監測信息交換所對某些先天畸形的統計標準進行了規范，以免總BD發生率包含重復計算的個體，即多發畸形中，神經管畸形(無腦兒、脊柱裂和腦膨出)，先天性心臟病，先天性智力低下合并其他畸形時，分別歸并到神經管畸形、先天性心臟病和先天性智力低下中。
2結果
2.1醫院與人群監測BD發生率比較①醫院監測：2002至2004年兩縣縣級醫院及鄉醫院住院分娩累積出生4855人，孕20周至生后7d內診斷BD113例，BD發生率為232.7/萬出生。②人群監測：累積出生數6420人，其中男性3533人，女性2829人，性別不詳(漏報)58人;住院分娩3462人，住院分娩率53.9%;孕20至生后7d內診斷BD223例，BD發生率為347.4/萬出生。醫院與人群監測BD發生率差異有顯著統計學意義(7=12.56，P<0.00l)。如將人群監測調查年齡延長至3歲，診斷BD542例，BD發生率為844.2/萬出生，人群與醫院監測BD發生率差異有顯著統計學意義(x'=188.91，P<0.001)。孕20周至生后3歲人群監測BD發生率是孕20周至生后7d人群監測數據的2.43倍，是醫院監測數據的3.63倍。
2.1.1醫院與人群監測各系統BD順位和發生率比較表1顯示，孕20周至生后7d，無論是醫院還是人群監測均以神經系統畸形為主，分別為71.7%和65.9%，差異有統計學意義(x'=5.39，P=0.02)。孕20周至生后7d，神經系統、耳部畸形、泌尿生殖系統和皮膚系統缺陷發生率均為人群監測高于醫院監測。
若將人群監測的調查年齡延長至3歲，消化系統、泌尿系統、肌肉骨骼系統、心血管系統、皮膚系統缺陷和先天性智力低下的診斷病例大幅度增加，成為存活兒童的主要BD類型，雖然在該時段神經系統畸形仍是第l位，但僅占總BD的28.4%。
2.l.2醫院與人群監測BD順位和發生率比較表2顯示，
按BD的類型分析，人群監測在孕20周至生后7d，BD以無腦畸形最多，發生率達104.4/萬出生;各類BD發生率人群監測較醫院監測高。人群與醫院監測前5位的BD順位相同，依次為無腦畸形、脊柱裂、先天性腦積水、腦膨出和唇裂伴/不伴裂。但當人群監測年齡延長至3歲時，腹股溝斜疝、先天性心臟病以及先天性智力低下發生率明顯增加，尤其是腹股溝斜疝發生率達l82.2/萬出生，位于BD第1順位，第2~5順位依次為無腦畸形、先天性智力低下、先天性心臟病和脊柱裂，BD順位發生明顯變化。存活兒童中，腹股溝疝、先天性智力低下和先天性心臟病成為主要BlD類型。
2.2醫院與人群監測BD相關因素分析表3顯示，在孕20周至生后7d診斷的BD中，醫院和人群監測的孕周構成差異均無統計學意義(x'=3.178，P=0.528);其中人群和醫院監測數據均顯示孕28周以下診斷的BD占50%以上。人群監測數據顯示，孕20周至3歲內診斷的BD中學37-42周占63.1%，同樣的人群監測數據還顯示，孕20周至3歲內診斷的BD中，73.6%是活產嬰兒，在存活過程中逐漸被診斷。醫院及人群監測診斷的BD病例，其出生季節均以春季(3~5月)較多，但季節性差異無統計學意義(=1.396，P=0.966)。
3討論
本次人群監測BD病例的發現采用社區調查和醫院登記相結合的方法，屬于主動監測，而醫院BD資料收集屬于被動監測。相對而言，主動監測的調查質量較高，而被動的常規監測報告質量較低。從漏報方面來看，人群監測出生漏報率為3.1%，BD病例漏報率為5.9%，均在可接受的范圍，而本文分析的醫院監測缺乏漏報統計。從診斷的準確性方面，醫院對常見的體表表型診斷水平較高，但對內臟畸形及功能或代謝異常受地區診斷能力的限制，而人群監測采用多種手段及方法對病例進行全面統計，結果相對準確。如先天性心臟病在孕20周至生后7d醫院監測報告為0，而人群監測中盡管可能存在漏診，但是社區調查組織專業人員逐村對2002至2004年出生的存活兒童進行體檢，對4例可疑先天性心臟病進行超聲心動圖篩查，避免漏診。因此，本次人群監測的質量優于醫院監測，可反映研究地區BD的實際水平。
對比本次研究地區人群和醫院監測，在孕20周至生后7d總的BD發生率差別較大(347.4/萬5232.7/萬出生)，一方面是因為人群監測是主動的專題調查。國外一項研究提示，BD發生率的高低與監測方法有關，如果以主動監測的BD作為標準，被動監測的漏報率為30%。本研究顯示，在孕20周至生后7d神經系統畸形在醫院和人群監測間差異有統計學意義，但在該地區BD的順位基本一致。另一方面也與醫院監測只有23種BD有關，監測同一種畸形發生率人群監測多高于醫院監測。
觀察和隨訪時間直接影響BD發生率的高低，歐美國家多采用以人群為基礎的BD監測，監測時間一般為孕20周至生后1歲E7,s]，也有將監測時間延長至5歲，]。本研究人群監測時段延長至3歲，不僅BD發生率上升至844.2/萬出生，而且BD順位除神經系統畸形仍為首位外，第2—4順位分別為消化系統畸形、智力低下及先天性心臟病，BD順位發生了重大變化，腹股溝疝成為BD中最多見的病種，與趙秀艷等報道一致。此外BD病例73.6%是活產兒，醫學終止妊娠僅占23.1%，且63.1%為孕37～42周分娩，而不是以孕28周以下為主，說明有必要對出生后的存活兒童進行特定畸形種類的監測，特別是腹股溝疝和先天性心臟病的監測，這將對該類疾病的早發現、早診斷和早治療具有一定的意義。
與以往中國BD不同監測方法的對比研究相比，本文人群監測嚴格意義上屬于專題調查，結果顯示該研究地區BD發生率較高。與20世紀80年代李竹等在河北滄州的研究結果相反，滄州醫院監測BD發生率(309.O/萬出生)約為人群監測BD發生率(105.0/萬出生)的3倍;本研究醫院監測BD發生率(232.7/萬出生)低于人群監測(347.4/萬出生)，醫院監測可能存在漏報。本研究結果與趙秀艷等報道的結果類似，人群監測總BD發生率高于ChinJdBasedPediatrJuIy2012，Vol7，No4肝醫院監測。隨著診斷技術水平和住院分娩率的提高，醫院和人群監測的BD發生率和順位差異在逐漸縮小，2010年全國婦幼衛生監測結果顯示，BD前9種類型在醫院和人群監測中的順位一致，而且BD發生率差異無顯著統計學意義。而本抽樣地區在2002至2004年住院分娩僅占總出生的53.9%，也可能是造成人群監測和醫院監測差異的原因之一。
本研究結果提示，BD發生率和順位與調查方法和監測時段密切相關，在開展常規人群BD監測同時，可考慮將監測年齡延長至3歲，以發現常規監測外的更多其他缺陷，為BD預防提供更可靠的監測數據。
本研究的不足之處：①醫院監測與人群監測相比，醫院監測是研究地區醫院出生的胎(嬰)兒，而人群監測是對研究地區的抽樣調查，盡管抽樣比例達到70%，但在比較時仍有一定的局限性;②醫院監測和人群監測包含的畸形種類不完全一致，單純從總的BD發生率來看，可比性較欠缺;③人群監測是在2004至2005年進行，截止至2005年底，并非所有2002至2004年出生的兒童均達到3歲，因此，本研究的人群監測尚不能全面反映該地區孕20周至生后3歲BD的實際水平。