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摘 要： [摘要]目的探討前臂外側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復手部創傷性皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法應用前臂外側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復手部創傷皮膚軟組織缺損及瘢痕攣縮6例，皮瓣修復創面面積11(31117.2cm一4cm4cm。結果6例皮瓣全部一期成活，1例皮瓣出
[摘要]目的探討前臂外側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復手部創傷性皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法應用前臂外側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復手部創傷皮膚軟組織缺損及瘢痕攣縮6例，皮瓣修復創面面積11(3111×7.2cm一4cm×4cm。結果6例皮瓣全部一期成活，1例皮瓣出現邊緣皮膚壞死，占皮瓣面積的1/10，經換藥術后1月愈合。經6月至2年的隨訪，皮瓣質地良好，外觀滿意，手部功能恢復滿意，皮瓣供區無功能障礙。結論前臂外側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣具有皮瓣血供可靠，質地薄，是修復手部軟組織缺損較為理想的選擇。
[關鍵詞]前臂外側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣;手;修復;
手外傷的皮膚軟組織缺損，有多種修復方法，選擇修復方法不當，將嚴重影響手的外形及功能。2009年5月至2011年5月我院采用前臂外側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損及瘢痕攣縮6例，取得了較好效果，現報告如下。
1對象與方法
1.1對象本組6例，男4例，女2例，年齡18—45歲，平均30歲，機器絞傷2例，熱壓傷l例，術后瘢痕攣縮3例。修復虎口2例，修復手背4例，皮瓣面積最小4em×4cm，最大11cm×7.2cm。
1.2方法①受區準備：創面徹底清創，手外傷有骨折肌腱損傷者，同時行骨折固定肌腱修復，虎口攣縮松解虎口瘢痕組織，切斷橫頭、部分斜頭及第1骨間背側肌，虎口開大至虎口外展接近9O。，在第1、2掌骨間用1枚克氏針固定;手背瘢痕攣縮者，切除瘢痕組織，被動屈伸手法松解2—5掌指關節粘連，直至關節被動屈伸活動正常，不能松解切斷掌指關節側副韌帶，測量皮膚缺損大小。②皮瓣設計：取前臂中立位，以肱二頭肌外側緣與橈骨莖突連線為皮瓣軸線，旋轉點選擇在橈腕關節平面或稍近側，皮瓣的設計應大于創面的15%～20%。③皮瓣切取：不驅血，患肢抬高回血后止血帶充氣加壓。按設計線切開近端皮膚，解剖出頭靜脈及前臂外側皮神經，結扎頭靜脈，由近向遠掀起皮瓣，手術操作平面位于深筋膜與肌膜之間，在皮瓣遠側緣至旋轉點，保留寬1—2cm皮蒂，在真皮深層、肌腱肌膜表面切取筋膜組織，保護橈神經淺支，向兩側分離形成寬為3～4em的筋膜蒂，將頭靜脈及前臂側皮神經包含其內，從旋轉點至創面做一切口，將皮膚向兩側適當游離，形成一明道，放松止血帶，確認皮瓣血運良好，如頭靜脈恕張，在蒂部遠側1—2cm處將其分出結扎，皮瓣轉位覆蓋創面，無張力縫合，皮瓣下及皮瓣蒂部旋轉點放置引流皮片，供區創面直接縫合或中厚皮片移植修復。
2結果
6例皮瓣全部成活，1例皮瓣出現邊緣皮膚壞死，占皮瓣面積的1/10，經換藥術后1個月愈合。經5月～2年的隨訪，皮瓣質地良好，厚薄均勻，顏色一致，外觀滿意，手部功能恢復滿意，皮瓣供區無功能障礙。
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3討論
3.1手術操作注意事項①徹底清創、松解瘢痕及松解關節后計算皮膚缺損面積，或量取健側相同部位皮膚大小作參考，皮瓣切取后有一定回縮，皮瓣的設計應大于創面的15%一20%，肥胖女性皮下脂肪組織較厚、修復手背創面以及關節部位皮瓣還要大，若稍有張力縫合，再加上術后皮瓣還有一個腫脹過程即可造成皮瓣邊緣壞死或全部壞死。②為保證皮瓣血供，皮瓣蒂部寬3～4cm，確保皮神經主干及頭靜脈包含在內，解剖平面在深筋膜深層，切取蒂部至旋轉點附近時，不必過分分離蒂部組織，顯露橈動脈穿支，避免損傷蒂周血管網及深淺靜脈交通支，影響皮瓣血供及靜脈回流。③皮瓣明道轉移要寬松，避免蒂部受壓，形成皮瓣蒂部要有足夠長度，旋轉時蒂部避免扭曲受壓。
3.2術中頭靜脈干的處理淺靜脈干在遠端蒂皮瓣中的綜合作用仍有很多爭議J。臨床上受區找到一條向心性回流靜脈與頭靜干吻合，通常很困難。林澗等主張在蒂部結扎頭靜脈干，減少靜脈血倒灌人皮瓣。齊杰等主張在皮瓣的旋轉點或解剖筋膜蒂的途中結扎頭靜脈干遠心端，文中11例皮瓣無嚴重淤血、腫脹等并發癥。顧增輝等主張皮瓣面積大于5Cnl×7cm蒂部皮下結扎頭靜脈干，皮瓣面積小，無需處理頭靜脈干。根據金玉丹等報告，29例皮瓣均未結扎頭靜脈干，有2例皮瓣早期輕度腫脹，皮瓣全部成活。本文通過顯微解剖發現，在橈腕關節存在深淺靜脈交通支是皮瓣靜脈血液回流的重要途徑。。為此，筆者將旋轉點下移至橈腕關節深淺靜脈交通支部位，同時在旋轉點以遠1～2cm處分出并結扎頭靜脈干，既可防止靜脈血倒灌入皮瓣，又可保護深淺靜脈交通支的正常靜脈血回流，減輕皮瓣腫脹J。如術前虎口及手背橈側有創傷，頭靜脈干已損傷閉塞，頭靜脈干不能將肢端的靜脈血倒灌人皮瓣，不必對其進行結扎;術中皮瓣切取后，放松止血帶，若見頭靜脈恕張，必需結扎。
3.3術后皮瓣嚴重腫脹的處理皮神經營養血管遠端蒂皮瓣術后常見的并發癥是淤血、腫脹，嚴重的腫脹可導致皮瓣遠端供血不足出現壞死，常見的原因是皮瓣蒂部扭曲，皮瓣設計過小與創周縫合后張力過大，皮瓣旋轉蒂過短皮瓣遠端與創周縫合后張力過大。根據繆繼華等報告，16例皮瓣5例出現張力性水泡，適當拆除皮瓣遠端及蒂部縫線，皮瓣腫脹改善。我們處理的經驗是皮瓣蒂部及皮瓣遠端拆線減張。皮瓣蒂部拆線減張有利于靜脈血回流，皮瓣遠端拆線減張，通過皮緣滲血減輕皮瓣腫脹，在7—10d皮瓣腫脹完全消退后再延期縫合。術后48～72h是皮瓣的腫脹高峰期，應該嚴密觀察，發現皮瓣張力高，出現張力性水皰，顏色暗紫，及時早期果斷處理，可以挽救皮瓣不至于部分或全部壞死。
3.4本組病例的特點及皮瓣改進后應用的優點①皮瓣旋轉點下移至橈腕關節深淺靜脈交通支部位，擴大了皮瓣的使用范圍，便于手部皮膚軟組織缺損的修復。②在旋轉點以遠l一2cm結扎頭靜脈干，減少了靜脈血導人皮瓣，保留了深淺靜脈交通支，改善了皮瓣靜脈血液回流，減輕皮瓣腫脹，有利于皮瓣成活。③皮瓣可以攜帶骨瓣、骨膜瓣、肌瓣，應用復合瓣設計可以一次性修復臨床上因嚴重外傷造成的骨不連，骨缺損及大的死腔。