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摘 要： [摘 要]目的：觀察不同鎮(zhèn)靜藥物方案對機械通氣患者呼吸機相關(guān)肺炎的影響。方法：按入組標(biāo)準(zhǔn)篩選2017年11月至2018年12月期間入住ICU且行機械通氣患者，根據(jù)鎮(zhèn)靜藥物不同，分為咪達唑侖鎮(zhèn)靜組(102例)、丙泊酚鎮(zhèn)靜組(73例)、咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜組(48例)。監(jiān)
[摘 要]目的：觀察不同鎮(zhèn)靜藥物方案對機械通氣患者呼吸機相關(guān)肺炎的影響。方法：按入組標(biāo)準(zhǔn)篩選2017年11月至2018年12月期間入住ICU且行機械通氣患者，根據(jù)鎮(zhèn)靜藥物不同，分為咪達唑侖鎮(zhèn)靜組(102例)、丙泊酚鎮(zhèn)靜組(73例)、咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜組(48例)。監(jiān)測鎮(zhèn)靜前后心率(HR)、自主呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，鎮(zhèn)靜深度維持Ramsay評分2~4級。整理患者心動過緩發(fā)生率、血壓降低20%以上發(fā)生率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。記錄鎮(zhèn)靜劑持續(xù)使用時間、機械通氣時間、ICU留治時間。結(jié)果：3組患者鎮(zhèn)靜后1h，HR、RR、SBP、DBP均較用藥前明顯降低，SpO2均較用藥前明顯升高(P<0.05)。3組鎮(zhèn)靜持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但咪達唑侖組機械通氣時間(9.32±3.11)d，高于丙泊酚組的(6.12±8.35)d和聯(lián)合組的(7.51±4.81)d，咪達唑侖組與丙泊酚組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。咪達唑侖組鎮(zhèn)靜時間和留治ICU時間均高于其余兩組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合組和丙泊酚組血壓降低發(fā)生率明顯高于咪達唑侖組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，咪達唑侖組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率36.27%，高于丙泊酚組的19.17%和聯(lián)合組的18.75%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生受內(nèi)外部多種因素的影響，與丙泊酚和丙泊酚與咪達唑侖聯(lián)用相比，咪達唑侖鎮(zhèn)靜可能增加呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，需注意預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。
[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)靜;呼吸機相關(guān)肺炎;丙泊酚;咪達唑侖
有調(diào)查顯示，在ICU治療的患者70%以上存在躁動或焦慮狀態(tài)。采用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，可以消除和減輕患者的疼痛等軀體不適感，減少不良刺激，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性[1]。同時，可以改善患者睡眠，誘導(dǎo)順行性遺忘[2]。對于采用呼吸機治療的患者，適度鎮(zhèn)靜可以減輕患者躁動、譫妄，防止機械通氣患者無意識的行為干擾治療，減少人機對抗[3]。
但是，鎮(zhèn)靜增加了機械通氣天數(shù)，延遲了ICU治療時間。同時，鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及凝血和免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生影響[4]。更為嚴(yán)重的是，鎮(zhèn)靜藥物抑制患者呼吸，影響氣道分泌物清除，增加呼吸道感染風(fēng)險[5]。
目前，臨床對ICU患者鎮(zhèn)靜深度的討論較為深入，也有多篇文獻討論呼吸機相關(guān)肺炎的原因與治療[6-8]，但對于鎮(zhèn)靜藥物選擇與呼吸機相關(guān)肺炎的關(guān)系較少研究。因此，筆者收集了223例行機械通氣患者，觀察不同鎮(zhèn)靜藥物方案對患者呼吸機相關(guān)肺炎的影響。
1 資料與方法
1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)
入組標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18~65歲;2)機械通氣前無肺部感染;3)機械通氣時間≥48小時;4)未發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥;排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重顱腦損失患者;2)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑;3)持續(xù)癲癇狀態(tài)。
1.2 一般資料
按上述標(biāo)準(zhǔn)篩選2017年11月至2018年12月期間入住ICU且行機械通氣患者，根據(jù)鎮(zhèn)靜藥物不同，分為咪達唑侖鎮(zhèn)靜組(102例)、丙泊酚鎮(zhèn)靜組(73例)、咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜組(48例)。患者基線資料見表1。
1.3 給藥方法
咪達唑侖組：靜注咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.05～0.10mg/kg進行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥30～60s后，以微量注射泵持續(xù)泵入咪達唑侖0.05～0.15mg·kg-1·h-1。鎮(zhèn)靜深度維持Ramsay評分2~4級。
丙泊酚組：靜脈注射丙泊酚(意大利AstraZeneca公司生產(chǎn))0.6～1.0mg/kg進行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥30～60s后，以微量注射泵持續(xù)泵入丙泊酚0.6～2.0mg·kg-1·h-1。鎮(zhèn)靜深度維持Ramsay評分2~4級。
丙泊酚與咪達唑侖聯(lián)用組：鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)期先靜注丙泊酚1.0mg/kg，咪達唑侖0.03mg/kg，注藥30～60s后，以微量注射泵持續(xù)泵入咪達唑侖0.05～0.10mg·kg-1·h-1和丙泊酚0.5～1.0mg·kg-1·h-1。鎮(zhèn)靜深度維持Ramsay評分2~4級。
1.4 觀察指標(biāo)
監(jiān)測心率(HR)、自主呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。心動過緩發(fā)生率、血壓降低20%以上發(fā)生率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。鎮(zhèn)靜劑持續(xù)使用時間、機械通氣時間、ICU留治時間。
鎮(zhèn)靜深度采用Ramsay評分[9]，1級：患者焦慮，躁動不安;2級：患者合作，清醒安靜;3級：患者僅對指令有反應(yīng);4級：患者入睡，輕叩眉間，反應(yīng)敏捷;5級：患者入睡，輕叩眉間，反應(yīng)遲鈍;6級：患者呈深睡眠或麻醉狀態(tài)。
1.5 統(tǒng)計方法
采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的所有數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料以(n/%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，對患者的基線資料采用單因素分析，并將存在統(tǒng)計學(xué)差異性的單因素進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 3組患者用藥前后監(jiān)測指標(biāo)變化
3組患者鎮(zhèn)靜后1h，HR、RR、SBP、DBP均較用藥前明顯降低，SpO2均較用藥前明顯升高(P<0.05)。
2.2 3組患者鎮(zhèn)靜、機械通氣及留治ICU時間比較
3組鎮(zhèn)靜持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但咪達唑侖組機械通氣時間(9.32±3.11)d，高于丙泊酚組的(6.12±8.35)d和聯(lián)合組的(7.51±4.81)d，咪達唑侖組與丙泊酚組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。咪達唑侖組鎮(zhèn)靜時間和留治ICU時間均高于其余兩組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
2.3 血壓降低、心動過緩及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率
聯(lián)合組和丙泊酚組血壓降低發(fā)生率明顯高于咪達唑侖組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。3組心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，咪達唑侖組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率36.27%，高于丙泊酚組的19.17%和聯(lián)合組的18.75%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。
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3 討論
呼吸機相關(guān)性肺炎是指發(fā)生于機械通氣48h以后的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎的特殊類型[10]。機械通氣氣管插管或氣管切開破壞了上呼吸道功能，且氣道長時間暴露于外界，細(xì)菌易進入下呼吸道，呼吸機管路中冷凝水濕化，經(jīng)濕化的細(xì)菌氣體通過吸氣回路直接進入下呼吸道，導(dǎo)致肺部感染。并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎延長患者的住院時間、增加住院費用，而且該病易復(fù)發(fā)，處理不當(dāng)，會導(dǎo)致患者死亡[11-12]。
研究認(rèn)為，影響呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的因素包括內(nèi)源性因素和外源性因素,內(nèi)源性因素如年齡、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、糖尿病史、意識障礙、體位、營養(yǎng)不良;外源性因素如侵入性操作的使用,機械通氣時間、抑酸劑的使用、H2受體阻斷劑的使用、早期抗生素的不規(guī)范使用等[13]。其中，多個研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是呼吸機相關(guān)肺炎的危險因素[14-15]。
鎮(zhèn)靜治療是ICU治療的重要組成部分，鎮(zhèn)靜可以減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止掙扎等患者的無意識行為干擾治療。同時，鎮(zhèn)靜可以降低患者的代謝速率，減少其耗氧量，進而減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，減少各器官的應(yīng)激，保護器官儲備功能，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[16]。
對于行機械通氣患者，患者可能因躁動不能配合治療，鎮(zhèn)靜可以增加患者身體和心理應(yīng)激能力，增加患者對氣管內(nèi)導(dǎo)管、機械通氣的耐受。文獻報道，鎮(zhèn)靜藥物會對患者免疫機能產(chǎn)生影響，阿片類藥物抑制T細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的有絲分裂及增殖、抑制自然殺傷細(xì)胞和抗體的產(chǎn)生、抑制吞噬細(xì)胞的吞噬作用、通過降低TLR9-NF-B信號值從而減少細(xì)菌清除;苯二氮卓類藥物抑制IL-1、IL-6、TNF-α產(chǎn)生、抑制巨噬細(xì)胞遷移和吞噬作用;丙泊酚抑制TNF-α、IL-α、IL-10的產(chǎn)生[17]。此外，鎮(zhèn)靜抑制腸蠕動，減弱咳嗽反射，影響呼吸道分泌物的排泄，這些都可能導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加。
丙泊酚和咪達唑侖是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物，本次研究即觀察咪達唑侖鎮(zhèn)靜、丙泊酚鎮(zhèn)靜、咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜的不同鎮(zhèn)靜藥物方案是否會影響呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。結(jié)果顯示，咪達唑侖組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率36.27%，高于丙泊酚組的19.17%和聯(lián)合組的18.75%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。3組時長數(shù)據(jù)比較結(jié)果：咪達唑侖組鎮(zhèn)靜時間和留治ICU時間均高于其余兩組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。咪達唑侖組機械通氣時間(9.32±3.11)d，高于丙泊酚組的(6.12±8.35)d和聯(lián)合組的(7.51±4.81)d，咪達唑侖組與丙泊酚組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
這說明咪達唑侖組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率高可能與該組患者機械通氣時間較長相關(guān)。研究等發(fā)現(xiàn)：與插管時間較短的患者相比，長時間插管的導(dǎo)管內(nèi)壁附著有不定型基質(zhì)物[18]，其中含有大量的球菌和桿菌，病原學(xué)分析結(jié)果證實氣管導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌菌株與呼吸機相關(guān)性肺炎患者分泌物中分離得到的菌株相同。機械通氣時氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體、液體流動，易使含有大量細(xì)菌的生物被摸碎片脫落進入下呼吸道而引發(fā)感染。研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間每增加ld，發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的危險增加1%~5%[19]。機械通氣需要建立人工氣道，這破壞了呼吸道原有的防御功能，此外，機械通氣有一定比例的誤吸，容易引起呼吸道感染，機械通氣時間延長，有可能反復(fù)插管，都導(dǎo)致了呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率增加。
有學(xué)者認(rèn)為，除了鎮(zhèn)靜時間，機械通氣時間，鎮(zhèn)靜深度也影響呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率[20]，本研究中3組的鎮(zhèn)靜深度類似，不會影響撤機。
總之，呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生受內(nèi)外部多種因素的影響，對于使用鎮(zhèn)靜劑患者，需進行合理評估，改善鎮(zhèn)靜方案，預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。