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摘 要： [摘 要]目的：分析術前放療和術后放療對軟組織肉瘤患者的臨床效果及并發癥的影響，為治療方案的制定提供參考依據。方法：選擇我院2010年6月至2015年6月期間收治的114例確診為軟組織肉瘤的患者，采用隨機數字發將所有患者平均分為術前組57例和術后組57例，所
[摘 要]目的：分析術前放療和術后放療對軟組織肉瘤患者的臨床效果及并發癥的影響，為治療方案的制定提供參考依據。方法：選擇我院2010年6月至2015年6月期間收治的114例確診為軟組織肉瘤的患者，采用隨機數字發將所有患者平均分為術前組57例和術后組57例，所有患者均采用常規擴大根治手術切除術，前組患者手術前給予照射總劑量為30Gy的放射治療，共治療2周;術后組患者于手術后1～3周后開始放射治療，照射總劑量為50Gy，共治療5周，如果患者術后有殘留腫瘤灶，則增加照射劑量至60～70Gy。結果：術前組患者的3年生存率顯著高于術后組，3年轉移復發率均明顯低于術后組，差異具有統計學意義(P<0.05);術前組患者的傷口愈合延遲的發生率均顯著高于術后組患者，但皮膚毒性反應和關節功能障礙等并發癥發生率顯著低于術后組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論：術前放療對于軟組織肉瘤患者較術后放療能夠獲得更高的3年生存率，減少患者術后3年的轉移率和復發率，但術前放療的患者傷口并發癥發生風險高，皮膚毒性反應的發生率低，臨床上應全面評估患者病情，根據腫瘤灶的大小和部位選擇合適的放療時機，以提高患者的治療效果和安全性。
[關鍵詞] 軟組織肉瘤;術前放療;術后放療;并發癥
軟組織肉瘤(Softtissuesarcomas,STS)是種來源于血管、淋巴、脂肪、肌肉等結締組織的惡性腫瘤，不同組織的病變其生物學特性、轉移傾向等均存在一定差異[1]，STS可能發生在全身各個部位，其中絕大部分STS患者發生在四肢，其次好發于腹腔腹膜后、頭頸軀干等部位[2]。目前STS的發病率較低，但患者的病死率往往較高，以往臨床上常常通過外科手術治療，但根治切除或擴大切除病灶往往會對患者造成嚴重功能性損傷，局部切除手術后患者極易出現復發或轉移[3]，目前手術聯合放療的綜合治療已被證實能有效提高患者的局部控制率，能有效降低STS患者截肢的發生率[4]。但目前對于放療時機的選擇仍存在較大爭議，本次研究通過探究術前和術后不同時機放療治療對STS患者臨床效果及并發癥等方面的臨床差異，旨在為STS患者的最佳治療方式的選擇提供參考依據，以提高患者的局部控制率和遠期預后。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2010年6月至2015年6月期間收治的114例經病理學檢查確診的首診或手術后復發的STS患者作為研究對象，納入標準：1)具有完整病理學檢查結果及影像學結果;2)影像學結果提示無安全外科邊界;3)無放療禁忌癥，自愿接受放療。排除標準：1)無法接受手術切除治療或選擇姑息治療者;2)合并其他惡性腫瘤或有淋巴結轉移;3)放療區域皮膚出現破潰、感染、竇道或合并嚴重皮膚病;4)患者TNM分期為Ⅳ期或隨訪時間少于3個月者。本次研究通過醫院倫理委員會審批，并獲得所有患者及家屬自愿簽署知情同意書。采用隨機數字發將所有患者平均分為術前組57例和術后組57例，兩組患者的年齡、性別、發病部位、腫瘤大小、病理類型、臨床分期、化療情況等一般資料比較均未見顯著統計學差異(P>0.05)，詳見表1，具有可比性。
1.2 研究方法
所有患者均采用美國VARIAN公司TUREBEAM直線加速器進行放射治療，放療野選擇腫瘤灶外7～10cm，前后對穿野采用6MV或10MV的X線進行照射，保留一定范圍皮膚不在照射區域保證肢體淋巴回流通暢。術前組患者照射總劑量為30Gy，1次/日，5日/周，單次劑量為3Gy，共治療2周，放射治療2～4周后重新進行手術評估，采用常規擴大根治手術切除。術后組患者于手術后1～3周后開始放療治療，照射總劑量為50Gy，1次/日，5日/周，單次劑量為2Gy，共治療5周，如果患者術后有殘留腫瘤灶，則增加照射劑量至60～70Gy。
1.3 隨訪
對所有患者進行36～96個月的隨訪，中位隨訪時間為46.7個月，術后1年內隨訪頻率為3個月/次，術后1年后隨訪頻率為6個月/次，隨訪采用門診復查或電話隨訪的方式進行，嚴格監測患者的癥狀體征，并通過CT或核磁共振檢查明確影像學結果，隨訪的終點為患者出現死亡、局部復發或轉移。記錄對比兩組患者的3年生存率、復發率和轉移率。根據美國腫瘤放射治療協作組(RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG)的放射損傷評分標準對患者的急慢性毒副反應進行評價[5]，記錄對比兩組患者的傷口愈合情況和關節功能障礙等并發癥的發生率。
1.4 統計學分析
采用SPSS21.0統計軟件對本次研究中的臨床數據進行處理分析，其中計數資料以(n/%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，當<0.05時差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床效果對比分析
術前組患者的3年生存率顯著高于術后組，同時3年復發率和轉移率均明顯低于術后組，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。
2.2 兩組患者并發癥發生情況對比分析
兩組患者均有不同程度的并發癥發生，其中術前組患者的傷口愈合延遲的發生率均顯著高于術后組患者，但皮膚毒性反應和關節功能障礙等并發癥發生率顯著低于術后組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。
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3 討論
目前通過外科手術是治療STS的重要手段，手術方式主要包括邊緣切除、廣泛切除和根治切除等，盡管能有效切除腫瘤病灶，但每種手術方式均存在一定的復發風險[6]，由于STS早期大多無疼痛容易被忽略，因此大多數患者在明確診斷時腫瘤直徑已經超過5cm，甚至已經侵犯血管、神經等重要組織[7]，因此需要擴大手術范圍，甚至需要截肢，導致患者部分機體功能喪失。
隨著放療技術在STS治療中的廣泛應用，使手術方式逐漸趨于保守，在保證患者生存率和局部控制率的基礎上，最大程度的保留器官功能成為臨床醫師的追求目標[8]，通過手術聯合放療治療能夠避免較大手術范圍導致的機體功能和美觀性的缺失，也避免了大劑量單純放療引起的機體組織嚴重毒性反應[9]。但目前放療的時機的選擇仍存在一定的爭議[10]，術前放療可以通過低劑量的照射殺滅腫瘤細胞，使腫瘤病灶縮小，為完整切除腫瘤提供了機會，避免對機體正常組織的損傷[11]，而術前放療可通過較小的放療野減少對術區組織的破壞，降低手術切除的難度[12]，同時術前放療會導致周圍組織的纖維化改變，降低腫瘤細胞轉移、種植的風險[13]。術后放療能夠在全面掌握病灶的惡性程度、病理類型、解剖結構和侵犯范圍等情況后，設計放療方案，更具有針對性，同時能夠有效殺滅殘存的腫瘤細胞，達到更理想的局部控制效果[14]。
本次研究分析了術前放療和術后放療對STS患者的生存率、復發率和轉移率的影響，結果提示，術前放療能夠有效提高患者的3年生存率，減少患者術后的復發和轉移，與PellizzonAC等人的研究中術前放療較術后放療能獲得更高的生存率的結果相似[15]，此外，BahigH等人在研究中提出[16]，對于STS患者的腫瘤灶發生于關鍵組織器官、需要限制放療劑量的部位、減少對新生組織損傷的情況時應優先考慮術前放療，而SchreiberD等人研究提示腫瘤直徑超過5cm的高危患者選擇術后放療臨床收益更理想[17]。本次研究仍存在一定不足，僅以3年生存率、復發轉移率作為研究依據，沒有對患者的遠期預后進行充足的對比研究。此次研究還對患者的并發癥情況進行了研究，結果提示，術前放療的患者術后傷口延遲愈合的發生風險高于術后放療的患者，而皮膚毒性反應并發癥的發生率低于術后組，考慮術前放療對正常組織、血管的損傷導致組織壞死、脂肪液化等，會影響傷口愈合，增加傷口感染風險[18]，但術后化療大多為傷口愈合后開始進行，對傷口的影響小。同時術前放療對正常組織的損傷和影響比術后放療小，因此，皮膚毒性反應等并發癥發生率低于術后放療。
綜上所述，手術聯合放療能夠有效提高STS的治療效果，其中術前放療對患者3年的生存率和局部控制率效果更理想，但術后傷口的并發癥發生率較高，而術后放療的患者的皮膚毒性反應程度較嚴重，因此，對于STS患者應全面評估患者的腫瘤大小、解剖部位等情況，選擇放療時機，以獲得更高的臨床效果和安全性。