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摘 要： 摘要：在我國(guó)醫(yī)改大環(huán)境下，我國(guó)參與醫(yī)保的人數(shù)眾多，全民醫(yī)保給我國(guó)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，由于現(xiàn)階段的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈且醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其監(jiān)管極為嚴(yán)格，使得醫(yī)院在醫(yī)保管理的難度持續(xù)增加，因此，通過(guò)醫(yī)改大環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)保管理分析與探討醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的新模
摘要：在我國(guó)醫(yī)改大環(huán)境下，我國(guó)參與醫(yī)保的人數(shù)眾多，全民醫(yī)保給我國(guó)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，由于現(xiàn)階段的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈且醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其監(jiān)管極為嚴(yán)格，使得醫(yī)院在醫(yī)保管理的難度持續(xù)增加，因此，通過(guò)醫(yī)改大環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)保管理分析與探討醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的新模式，用來(lái)促進(jìn)提高醫(yī)院醫(yī)保管理的工作質(zhì)量與工作效率。
關(guān)鍵詞：醫(yī)改大環(huán)境下;醫(yī)院醫(yī)保;管理新模式
隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)改革的逐漸深入，原本醫(yī)院所執(zhí)行的醫(yī)院醫(yī)保管理模式已經(jīng)難以適應(yīng)目前我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展情況，為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，給予患者最好的幫助與親切的服務(wù)，增加醫(yī)院醫(yī)保管理的科學(xué)性，因此醫(yī)院必須根據(jù)實(shí)際情況并結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保改革的背景，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理模式進(jìn)行不斷的探索與創(chuàng)新，加速原本的醫(yī)院醫(yī)保管理模式進(jìn)一步改革與優(yōu)化，構(gòu)成最符合當(dāng)代大環(huán)境所需要的醫(yī)保管理新模式。
1目前階段醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的相關(guān)問(wèn)題：透徹了解與分析現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的相關(guān)問(wèn)題是十分重要的，可以根據(jù)目前現(xiàn)狀結(jié)合醫(yī)院自身情況有針對(duì)性的對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理新模式進(jìn)行建立，可以根據(jù)患者的主要訴求進(jìn)行新模式的醫(yī)保管理，下面根據(jù)目前醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行具體分析。
1.1醫(yī)院內(nèi)缺乏專(zhuān)業(yè)的管理人才：近些年來(lái)，由于患者數(shù)量急劇增加，醫(yī)院不斷擴(kuò)建，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)相關(guān)醫(yī)保管理人才水平參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)院壓力逐年劇增，且不斷增加醫(yī)保管理的相關(guān)難度[1]，因此醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院提出了嚴(yán)格的要求，醫(yī)院若想不被社會(huì)淘汰就需要大量專(zhuān)業(yè)性人才，但是醫(yī)院內(nèi)具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)性工作人員占少數(shù)，這直接導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保管理人員普遍對(duì)于醫(yī)保管理的重要性缺乏了解，對(duì)于國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)醫(yī)保管理政策的理解與專(zhuān)業(yè)能力的水平參差不齊，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行，限制醫(yī)院的醫(yī)保管理模式的省級(jí)。
1.2醫(yī)保相關(guān)政策宣講不足：部分醫(yī)院由于沒(méi)有充分意識(shí)到醫(yī)保宣講工作的重要性，極易忽視醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保宣講工作[2]，不僅僅在醫(yī)院內(nèi)印刷和發(fā)放的醫(yī)保相關(guān)政策宣講手冊(cè)過(guò)于簡(jiǎn)單，且宣講手冊(cè)內(nèi)的相關(guān)醫(yī)保政策沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行更新，且相關(guān)醫(yī)保工作宣講人員自身缺乏對(duì)醫(yī)保政策的正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)相關(guān)醫(yī)保工作人員無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行有效、及時(shí)的提供相關(guān)醫(yī)保政策方面的解答與建議。醫(yī)院科室內(nèi)部分工作人員由于對(duì)醫(yī)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)缺乏自主性與積極性，通常聽(tīng)取主治醫(yī)師建議而缺乏自己獨(dú)特的見(jiàn)解，若主治醫(yī)師為獲得更多利益而缺乏職業(yè)操守，獲得更多回扣，就會(huì)在治療中采用昂貴的藥品來(lái)代替相對(duì)回扣較低的藥物，繼而導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)保管理工作無(wú)法順利進(jìn)行下去。
1.3醫(yī)院內(nèi)收費(fèi)相關(guān)監(jiān)督管理機(jī)制不夠嚴(yán)格：醫(yī)院為尋求更大的經(jīng)濟(jì)收入，部分定點(diǎn)單位采取了收入指標(biāo)的方法，將醫(yī)院的收入指標(biāo)按照配比分配到醫(yī)院內(nèi)的各個(gè)科室中，若某個(gè)科室內(nèi)的醫(yī)療收入越高，則科室內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員收入則越高，極易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)小病大養(yǎng)、過(guò)度醫(yī)療等不利于醫(yī)保管理的情況發(fā)生[3]。與此同時(shí)，通過(guò)對(duì)某些醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查可發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院將自費(fèi)藥品替代醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品、病歷醫(yī)囑與實(shí)際收費(fèi)中間存在差異、重復(fù)收費(fèi)、不按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定藥價(jià)進(jìn)行收費(fèi)等情況，并且科室內(nèi)設(shè)立消費(fèi)額度，若科室內(nèi)每周期內(nèi)消費(fèi)并沒(méi)有超過(guò)一定額度，則相關(guān)治療醫(yī)生不允許患者出院。這些問(wèn)題嚴(yán)重增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力，并且對(duì)醫(yī)、患、保三者之間的關(guān)系提出挑戰(zhàn)[4]。
1.4 醫(yī)院信息管理水平有待提高：目前由于醫(yī)院內(nèi)信息管理系統(tǒng)相對(duì)落后，導(dǎo)致現(xiàn)階段的信息管理水平難以滿(mǎn)足醫(yī)院日常的醫(yī)保工作需求，且醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保管理建設(shè)仍不完善，部分醫(yī)院存在對(duì)于醫(yī)保信息與數(shù)據(jù)的收集、處理及分析存在著相關(guān)混亂的情況，不僅沒(méi)有在數(shù)據(jù)分析方面給予醫(yī)院相關(guān)的技術(shù)支持，而且在一定程度上降低了醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)決策科學(xué)性。
2大環(huán)境下醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理新模式的相關(guān)要求：在醫(yī)改大環(huán)境的背景下，全民醫(yī)保的逐漸推廣與不斷完善不僅使得醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)愈加激烈，且對(duì)相關(guān)醫(yī)保管理部門(mén)提出較高的挑戰(zhàn)。而醫(yī)院為了更好的克服這些困難，解決醫(yī)院現(xiàn)階段內(nèi)存在的相關(guān)醫(yī)保管理問(wèn)題，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，總結(jié)以下幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)醫(yī)保管理新模式。
2.1完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，提出醫(yī)院的管理目標(biāo)：對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理制度進(jìn)行完善，保證醫(yī)院醫(yī)保工作能夠按照規(guī)定進(jìn)行有效實(shí)施，保障醫(yī)保政策的落實(shí)。積極尋找醫(yī)院醫(yī)保工作中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改革，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)施目標(biāo)管理方式，完善各個(gè)科室內(nèi)的月度考評(píng)、季度考評(píng)等相關(guān)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院內(nèi)各個(gè)部門(mén)及其工作人員的工作積極性，完善醫(yī)保管理內(nèi)部的相關(guān)制度，工作人員按照相關(guān)要求進(jìn)行執(zhí)行，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保審計(jì)力度，對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行日常監(jiān)督，降低費(fèi)用虛高現(xiàn)象。
2.2以患者為中心優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理：在醫(yī)改大環(huán)境下，要繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)保管理必須要以患者為中心，以醫(yī)院做好相關(guān)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)為前提，深入優(yōu)化醫(yī)保患者的就醫(yī)管理，對(duì)參與醫(yī)保的患者設(shè)立特殊就醫(yī)窗口，便于患者使用醫(yī)保卡進(jìn)行支付藥費(fèi)，其次醫(yī)院再各個(gè)科室內(nèi)設(shè)立相關(guān)醫(yī)保改革的政策宣講，讓患者對(duì)醫(yī)保改革政策有充分的了解，確保患者可以享受到相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)，對(duì)接待醫(yī)保患者的醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)工作，對(duì)住院患者提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用詳單，在患者出院時(shí)，對(duì)患者提供醫(yī)療費(fèi)用清單與保險(xiǎn)結(jié)算單，保證患者清楚了解費(fèi)用支出的相關(guān)細(xì)節(jié)，提高科室檢查效率，提高患者治療滿(mǎn)意度，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者溝通并對(duì)患者自身狀況進(jìn)行了解，使患者盡可能的享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
2.3積極開(kāi)展醫(yī)改支付方式的創(chuàng)新與管理：根據(jù)2015年5月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)辦法[2015]38號(hào)，文件指出“建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。同時(shí)鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式。”[5]醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新與是在新醫(yī)改的大環(huán)境下對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出的新要求與新的課題。醫(yī)保管理部門(mén)要完成好這項(xiàng)艱巨的改革任務(wù)，就應(yīng)該積極配合醫(yī)政、財(cái)務(wù)、物價(jià)等相關(guān)管理部門(mén)，首先落實(shí)醫(yī)療項(xiàng)目名稱(chēng)、編碼、內(nèi)涵等的統(tǒng)一[6]，加快建立以規(guī)范診療路徑為基礎(chǔ)的質(zhì)量監(jiān)管體系，以合理使用藥品、耗材為基礎(chǔ)的成本控制方案，并納入醫(yī)院績(jī)效考核管理。
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3小結(jié)
隨著我國(guó)醫(yī)療改革的深入進(jìn)行，醫(yī)院目前面臨的最關(guān)鍵問(wèn)題是如何處理好醫(yī)院、患者及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這三者之間的關(guān)系。因此醫(yī)院不得不根據(jù)醫(yī)改大環(huán)境進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整醫(yī)院原有的醫(yī)保管理模式，從而使醫(yī)院更加適合當(dāng)代社會(huì)與醫(yī)院的相關(guān)要求，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的組織建設(shè)，完善醫(yī)院相關(guān)醫(yī)保管理制度，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保提出相應(yīng)管理目標(biāo)，以患者為中心進(jìn)行規(guī)范收費(fèi)，合理控制治療所需費(fèi)用，努力完善管理模式，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。