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摘 要： 摘要:醫學是一門實踐性和應用性較強的學科，醫學生臨床實踐能力的培養在醫學知識與能力結構教學中占據重要地位。北京中醫藥大學第三附屬醫院中醫婦科教研室建立問題導向(problem-basedlearning，PBL)結合模擬臨床實踐教學法，并在中醫婦科學臨床帶教中應用。
摘要:醫學是一門實踐性和應用性較強的學科，醫學生臨床實踐能力的培養在醫學知識與能力結構教學中占據重要地位。北京中醫藥大學第三附屬醫院中醫婦科教研室建立問題導向(problem-basedlearning，PBL)結合模擬臨床實踐教學法，并在中醫婦科學臨床帶教中應用。該方法從教學問題的設置、模擬實踐劇本的編寫、婦科實踐項目的確定等來探究PBL結合模擬臨床實踐教學模式的實踐。PBL結合模擬臨床實踐教學的效果評價方法有PBL結合模擬門診診療評分、PBL教學結合病房情景模擬教學評分、婦科檢查評分、刷手及消毒考核評分。結合教學實踐對該教學模式的實施效果進行評價。PBL結合模擬臨床實踐教學法應用于中醫婦科學臨床帶教具有較好的效果。
關鍵詞:問題引導教學法;模擬實踐;中醫婦科學;臨床實踐
醫學是一門實踐性和應用性較強的學科，醫學生臨床實踐能力的培養在醫學知識與能力結構教學中占據重要地位。臨床實習過程是培養臨床實踐能力的重要階段，是醫學生通過臨床實踐活動將已掌握的基礎理論、基本知識和基本技能轉化為獨立處理患者和診治疾病能力的關鍵時期。近年來，醫學生臨床實踐教學面臨著諸多困難和不足，以婦科臨床實踐教學尤為突出。為此，北京中醫藥大學第三附屬醫院中醫婦科教研室建立問題引導(problem-basedlearning，PBL)教學法結合模擬臨床實踐教學法，并對該教學法在中醫婦科學臨床帶教中的應用進行探索。
1PBL結合模擬臨床實踐教學模式應用于中醫婦科教學實踐的必要性
1.1目前臨床實踐教學中存在的問題
目前，國內各醫學專業實踐教學體系大多沿襲“實驗-見習-實習”的傳統實踐教學體系，在此基礎上補充一些實踐教學形式的模式。此模式下的實踐教學體系存在一些問題。從培養目標上看，尚未將實踐教學目標與全球醫學教育最基本要求有效結合起來。從培養效果上看，忽視素質和能力培養的思想依然存在，使得一些教師和學生參加實踐教學的積極性不高，教學效果不明顯。從實踐教學內容上看，仍采用傳統的教學方法，形式單一，缺乏與其他必要實踐教學環節的配合。此外，臨床實踐教學的實施受到客觀因素的影響。學生受到就業壓力的影響，實習期間部分精力投入到考研、考博和就業，對實踐教學不重視�；颊弑Ｗo意識增強和一系列醫療法律法規執行的影響，導致很多實踐教學無法執行，影響實踐教學質量[1]。臨床教學患者相對不足，近年來，高校連年擴招使得學生數量不斷增加，中醫院校臨床教學普遍存在醫學生多與教學患者不足的矛盾[2]。
1.2PBL結合模擬臨床實踐教學的特點與優勢
PBL教學法由美國HowardBarrow教授創建，是以臨床教學問題為導向、設計學習情境、帶教老師指導為主的教學方式[3]。這種教學方式已成為目前國內外較流行的一種教學方法。在我國PBL教學法把問題作為教學和研究的導向，是一種已經較為成熟和完善的教學法，這種教學法把學生作為教學主體，激發學生學習興趣和自主學習模式，教師提出問題，學生合作解決問題，在此過程中，學生的自主學習能力、解決問題能力、創新能力、綜合實踐能力以及學習效率得到極大提高。
相關期刊推薦：《現代中醫臨床》(雙月刊)1994年創刊，貫徹執行黨的中醫政策，發揚實事求是學風，繼承弘揚中國傳統醫藥文匯，宣傳中醫藥臨床應用，尤其在治療某此疑難雜癥等領域的臣大優勢和發展前景。設有：臨床研究、臨床觀察、針灸療法、名老中醫經驗、個案報道、短篇報道、臨癥心得、理論經探討等欄目。
模擬醫學教學是利用模擬器、計算機甚至人類來模擬臨床情況和任務進行臨床醫學教學實踐的教育學科[4]。國內外文獻報道在醫學教育中應用模擬臨床教學綜合訓練，先通過模擬情景的學習，再接觸臨床真實病例，使學生循序漸進地完成醫學知識的整體學習，實現從醫學生到準醫生的轉變，可以取得良好的效果[5-6]。教研室老師根據學生的臨床知識水平，討論并設計模擬臨床工作中可能遇到的實際情景，編寫教學劇本，由學生扮演不同的角色，根據不同的崗位進行分工，協作處理所遇到的臨床問題[7]。模擬臨床實踐教學打破了傳統臨床實踐帶教受時間、地點、患者影響的限制，成功地解決了實踐教學過程中面臨的問題，從而有效提升了教學效果。通過這種教學方式，能夠激發學生參與臨床實踐的積極性和主動性，培養學生自主思考問題、分析問題、解決問題的能力，最終提升醫學生的臨床操作技能[8]。目前，PBL教學問題尚需精雕細琢，并在教學實踐中隨時完善。
2PBL結合模擬臨床實踐教學模式應用于中醫婦科教學的實踐過程
臨床教學是促進學生醫學理論知識向臨床實踐高效轉化的重要途徑。為提高臨床教學質量，相較于傳統的講授式教學(lecturebasedlearning，LBL)模式，PBL教學法在教學理念、教學形式、考核與評估方式等各方面均具有一定的優勢。從2018年開始，北京中醫藥大學第三附屬醫院中醫婦科教研室建立PBL教學法結合模擬臨床實踐教學體系，連續3年在研究生、規培生臨床教學中應用，取得初步的成效，教學反響較好。因我校臨床研究生和規培生的培養采用科室輪轉的方式，所以中醫婦科學的臨床帶教主要針對的是研究生和規培生。門診、病房診治患者教學主要采用PBL結合模擬臨床教學的方法，婦科檢查和手術操作主要選用模擬臨床教學方法。學生入科后首先對其進行門診和病房診治患者的教學，熟悉如何診治患者、如何管理患者后對其進行婦科檢查和手術操作的指導和考察。PBL結合臨床模擬教學的具體實施步驟如下。
2.1設計教學問題并編寫劇本
中醫婦科教研室首先根據北京中醫藥大學第三附屬醫院中醫婦科收治病種的特點、中醫婦科課堂教學的重點、學生的臨床知識水平等設置問題，問題主要以適合中醫治療的婦科常見病及急腹癥為主，包括月經不調、痛經、閉經、不孕癥、盆腔炎性疾病后遺癥、崩漏、異位妊娠等。然后根據問題模擬臨床場景設計學習情境，編寫符合臨床實際的模擬情境劇本，劇本的主角是學生。劇本包含課程題目、疾病名稱、教學目的、教學場地、物資準備(包括所用的模擬器、高仿真模擬人等)及場景細節(包括病例設計、疾病特點、角色分配、治療方案及特殊情況處理等)。上述問題設置、模擬情景劇本均由教研室集體討論分析后確定。
2.1.1PBL結合模擬門診診療
PBL結合模擬門診診療采用角色扮演的方式，患者和醫生分別由1名學生扮演。當日負責帶教老師將學生分為2人1組，分組后每個學生隨機抽取題目。然后，由扮演醫生的學生結合問題進行問診、檢查、診斷、處方，最后書寫門診病歷。這名學生診療結束后，2名學生進行角色互換，另一名學生按自己抽取的題目進行相同形式的模擬診療。每個學生所用時間為10min，帶教老師觀看整個過程，按評分標準給扮演醫生的學生進行評分。當天帶教的所有學生模擬診療結束后，帶教老師針對這些問題進行點評和講解。
2.1.2PBL結合模擬病房情景教學
病房教學與門診教學不同，涉及人員較多，患者問題也更復雜。問診涉及問題較全面，此外還要進行查體、檢查方案、治療方案的制定，以及治療效果不佳該如何應對等。教學前先將實習學生分組，每組學生5～6名，問診醫生、患者各由1名學生扮演，其他3～4名學生作為跟診學生負責匯報病例、查體和回答老師問題，其他學生可以補充問診。每個小組設組長1名，由組長抽取教學問題，并按照抽取的教學問題進行本組角色分配。角色分配完成后，學生圍繞教學問題進行討論和材料準備，運用所掌握的基礎理論和臨床技能制定詳盡的計劃，準備就緒后開始查房。帶教老師均為主治醫師以上職稱的高年資醫生。為培養學生的團隊協作能力，和集體榮譽感，教師評分以小組為單位進行。每個小組給予一個分值，在此基礎上，組中的成員根據表現適當給予加減。2.
2設計婦科實踐項目并擬定模擬方法
2.2.1模擬門診婦科檢查
首先，帶教老師講解門診婦科檢查包含的基本項目，如:雙合診、三合診、陰道分泌物涂片、宮頸防癌篩查等檢查方法及臨床意義，然后觀看婦科常規檢查錄像，帶教老師講解關鍵點，觀看錄像結束后，學生基于高仿真模擬人進行模擬訓練，帶教老師在旁邊輔導。最后進行實踐操作考核，每人5min，帶教老師按標準評分。
2.2.2模擬手術室環境進行術前刷手及消毒
課前讓學生預習刷手和腹部、會陰部消毒的操作流程。課上帶教老師先進行刷手和消毒的演示，同時講解操作中的細節。然后給學生一段時間進行練習，帶教老師在旁邊指導。練習結束后，學生逐一進行實際操作，每個學生5min，操作結束帶教老師給予點評及指導，并按標準評分。
3PBL結合模擬臨床實踐教學應用于中醫婦科教學的評分方法
婦科教研室針對PBL結合模擬臨床實踐教學制定系統的評價方法。該方法既可對學生學習效果進行評價，也可對教學方法、教學效果進行評價和比較。
3.1PBL結合模擬門診診療評分方法
模擬門診臨床實踐教學中，按照門診病案書寫標準對學生在門診診治患者過程中的表現進行評分，以考核學生處理婦科常見病、多發病的能力�？偡�100分，根據一般項目、主訴、現病史、其他病史、體格檢查、中醫四診、初步診斷、診療措施等制定考核內容要求、各項分值和評分細節。
3.2PBL教學結合病房情景模擬教學評分
PBL教學結合病房情景模擬教學，按照入院記錄書寫所要求的條目對學生在臨床實踐中的表現進行評分，以考核學生對具體臨床問題的處理能力。根據一般項目、主訴、現病史、其他病史、中醫四診、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、書寫簽名進行評分�？偡�100分，每項均設定具體分值和評分標準。
3.3婦科檢查評分
門診婦科檢查考核包括檢查前準備工作、檢查步驟和綜合表現。主要考核學生對婦科檢查的物品準備、操作步驟及進行檢查時所體現的人文關懷等。人文關懷采用護理方面常用的評價指標愛傷觀念。考核總分100分，準備工作占8分，檢查步驟占87分，綜合表現占5分。綜合表現主要考察愛傷觀念。3.4刷手及消毒考核評分刷手、腹部消毒、會陰部消毒等婦科小操作主要考核學生的動手能力�？己丝偡�100分，刷手40分，腹部消毒35分，會陰部消毒25分，每部分均制定詳細的考核內容和評分標準，在學生操作過程中按制定的評分標準評分。
4PBL結合模擬臨床實踐教學應用于中醫婦科教學的實施效果
中醫婦科教研室建立并應用PBL教學法結合模擬臨床實踐教學體系，既能實現臨床技能教學的系統化、規范化，又能避免因涉及患者隱私等所致的糾紛，從而推動中醫婦科臨床實踐教學的發展。中醫婦科教研室對近2年的教學效果進行初步評價，研究對象為2018年1月—2019年12月在婦科輪轉的2016，2017，2018，2019級研究生及規培生136人。其中應用PBL教學法結合模擬臨床實踐教學的學生76人(實驗組)，男生39人，女生37人，平均年齡23.5歲;常規教學的學生60人(對照組)，男生28人，女生32人，平均年齡23歲。2組學生基本資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組和對照組人均門診臨床實踐考核成績分別為(86.16±5.71)分和(77.43±5.70)分，實驗組門診臨床實踐考核成績明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=8.58，P<0.01)。實驗組和對照組人均住院病案考核成績分別為(87.89±6.32)分和(79.05±7.64)分，實驗組住院病案考核成績明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=7.22，P<0.01)。實驗組和對照組人均門診婦科檢查考核成績分別為(91.75±4.74)分和(83.75±6.33)分，實驗組門診婦科檢查考核成績明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=8.15，P<0.01)。實驗組和對照組人均刷手及消毒考核成績分別為(88.28±5.59)分和(79.22±6.92)分，實驗組刷手及消毒考核成績明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=8.24，P<0.01)。
本次研究結果顯示:實驗組學生的人均理論成績和技能成績水平均超過對照組學生，說明PBL結合模擬臨床實踐教學具有一定優勢。此教學方式能夠使學生在主動思考和模擬臨床真實情境中提高學習積極性、增加臨床體驗感，從而更好地掌握婦科臨床實踐技能。后期教學滿意度調查也證實絕大多數學生對該教學模式持積極態度并愿意參與PBL教學結合模擬臨床實踐教學。
5討論
中醫婦科教研室經過一段時間的臨床教學實踐發現PBL結合模擬臨床實踐教學尚存在一些不足。第一，給學生評分的帶教老師不固定，雖然有嚴格的評分標準，但老師掌握尺度不一致，分數稍有出入。第二，課堂時間有限，每個學生進行實踐操作的次數不統一。第三，學生扮演患者時，表演過程中不一定能充分詮釋患者的臨床癥狀及體征。為此，中醫婦科教研室將不斷進行教師隊伍培訓，提高整體帶教水平，統一評分標準的把握。對模擬臨床實踐操作考核優秀的學生，增加其實際操作機會，激勵學生更多地參與臨床實踐，培養學生的實際動手能力。中醫婦科教研室將繼續開展PBL結合模擬臨床實踐教學，不斷發現問題，解決問題，改進方法，更好地提高中醫婦科臨床實踐教學效果。——論文作者：馬小娜1王崢1趙秀萍1睢叢璐1閆軍堂2郭亞楠1徐佳1#