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摘 要： 摘要：用取象比類的思維模式分析卵巢的陰陽轉化規律，進而探討五臟與卵巢功能的調節關系，強調心腎在調節卵巢功能中占據重要地位。在此基礎上以陰陽虛實為綱領分析卵巢功能失調導致的月經異常及生殖疾病的病機，并列舉國醫大師夏桂成教授心腎同調、運轉少陰
摘要：用取象比類的思維模式分析卵巢的陰陽轉化規律，進而探討五臟與卵巢功能的調節關系，強調心腎在調節卵巢功能中占據重要地位。在此基礎上以陰陽虛實為綱領分析卵巢功能失調導致的月經異常及生殖疾病的病機，并列舉國醫大師夏桂成教授心腎同調、運轉少陰樞機和導師朱穎教授順應卵巢陰陽轉化規律調整卵巢周期治療此類疾病的治法及方藥。
關鍵詞：類比思維;卵巢;心腎;少陰樞機;中醫婦科學
卵巢周期性地分泌雌、孕激素和排出卵子是形成正常月經周期和維持生育功能的必要條件，卵巢功能失調可導致異常子宮出血、月經量少、月經稀發、閉經、不孕癥、復發性流產等。中醫治療女性月經異常及生殖疾病具有一定優勢，由于卵巢功能對月經和生殖具有重要作用，而中醫缺乏對卵巢的詳細論述，因此文章用取象比類的思維模式辨析卵子生長發育過程中的陰陽轉化規律，進而闡釋五臟與卵巢功能的調節關系，在此基礎上簡要分析卵巢功能失調的病機，以期為中醫治療此類疾病提供理論依據，具體論述如下。
1用取象思維分析卵巢陰陽轉化規律
《周易·系辭上》曰：“見乃謂之象，形乃謂之器。”“象”大體有現象、物象、事象、形象、意象、法象等含義[1]。古代先賢由于技術條件限制未能見到卵巢之形象，也未能觀察到卵巢周期性排卵的現象，如今可以借助B超、內鏡觀測卵巢之象，因此可以用取象比類的思維模式分析卵巢中的卵子生長發育及排出過程中的陰陽轉化規律。
卵巢周期根據卵子發育情況分為卵泡期、排卵期、黃體期3個時期，可將這3個時期類比植物萌芽、果實成熟、植株枯萎的過程。《素問·陰陽離合論》云：“天復地載，萬物方生，未出地者，命曰陰處，名曰陰中之陰;則出地者，命曰陰中之陽。陽予之正，陰為之主。”每個月經周期均有一批卵泡成熟，在卵泡期這些卵泡尚未突出卵巢表面，從B超上看卵泡形態較小，猶如植物種子的嫩芽尚未破土而出，為“陰中之陰”，基礎體溫(BBT)處于低溫相，卵巢分泌雌激素為主，使子宮內膜增生、修復，沖任血海逐漸充盈，陰精逐漸增長。排卵前卵子發育趨于成熟，從B超可見多個竇卵泡及1個優勢卵泡，猶如果實即將成熟，此時陰氣盛滿，陽氣初動，為“陰中之陽”，優勢卵泡借助陽氣鼓動破巢而出，BBT在排卵前一日將達到最低點，繼而轉為高溫相，與整體重陰轉陽的變化相應。黃體期卵子已排出，黃體功能成熟，同步分泌雌、孕激素，BBT為高溫相，呈現一派陽長之象，整體為陰陽俱盛。黃體期末至經期，陽氣消退，黃體萎縮，基礎體溫下降。《黃帝內經》云：“凡陰陽之要，陽密乃固。”沖任陰血和增厚的子宮內膜失去陽氣的維系，猶如秋冬木萎葉落，則經血下流，月經來潮，繼而進入下一周期，如此周而復始。
陽是事物變化發展的主導因素，如《素問·六微旨大論》曰：“成敗倚伏生乎動，動而不已，則變作矣。”動者為陽，《春秋繁露》亦曰：“陽始出物亦始出，陽方盛物亦方盛，陽初衰物亦初衰，物隨陽而出入，數隨陽而終始。”而事物形體的增長則需陰的填充，正如梅花本《黃帝內經素問》注解“陽予之正，陰為之主”時所說：“陽施正氣，萬物方生，陰為主持，群形乃立。”[2]卵子作為萬物之一亦不例外，其生長發育過程亦是陽為主導，陰為主體。
2卵巢與五臟的關系
卵泡與自然界中的植物相似，具有周期性生長衰落的規律，自然界植物的生長與四時五行密切相關，卵泡盛衰的節律則與五臟功能密切相關。《靈樞·本臟》曰：“五臟者，所以參天地，副陰陽，而運四時，化五節者也。”肝主春生，心主夏長，脾主長夏之化，肺主秋收，腎主冬藏，卵泡如同植物一般受五臟所構成的五行系統調控，也經歷生長化收藏的過程。在五臟之中，又以心腎與卵巢的關系最為重要，因心腎不僅在結構上與卵巢密切相關，在功能上心腎還能通過調節其他幾臟的精神氣血陰陽來調節卵巢功能。
2.1心腎與卵巢結構上的關系中醫古籍對卵巢之名沒有相關論述，從作用上看，卵巢與古代所說胞脈有相通之處，如《素問·評熱病論》云：“月事不來者，胞脈閉也。”高世栻云“胞脈主沖任之血”，與卵巢主導月經按時來潮的作用相通[3]。《中醫婦科學》指出胞脈、胞絡是附于胞宮并聯屬心腎的脈絡[4]，與卵巢附于子宮兩側的位置相符。以胞脈、胞絡為線索，從中醫古籍中可以找到對卵巢結構的相關表述。
2.1.1心與卵巢結構上的關系《靈樞·經脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸。”心系是心與各臟相連的組織[5]，《素問·評熱病論》又曰：“胞脈者，屬心而絡于胞中。”可見胞脈通過心系直接連屬于心。并且，經云：“諸血者，皆屬于心。”心主血脈，沖脈為血海，兩者間有密切關系，而沖脈又起于胞中，所以心還能通過沖脈間接與胞脈相連。
2.1.2腎與卵巢結構上的關系雖然足少陰腎經沒有直接與胞脈、胞絡相交，但是卵巢與腎同居下焦地部，位置相近，且《素問·奇病論》記載：“胞絡者系于腎。”故知胞脈、胞絡直接與腎相連，由腎維系。并且，腎為水臟，為封藏之本，是五臟陰精匯聚之所，而任脈為陰脈之海，因此腎與任脈關系密切。任脈又起于胞中，所以腎還通過任脈間接與胞脈相連。卵巢與心腎這種結構上的聯系奠定了功能聯系的基礎。
2.2心腎之臟與卵巢功能的關系心腎之臟以腦為媒介，通過調節五臟的精與神來調節卵巢功能。現代醫學“下丘腦—垂體—卵巢軸”機制明確了腦對卵巢的調節作用。中醫認為腦為元神之府，心主神明，統御一身之神，如《醫門法律》言：“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，兼賅意志。”心安則元神、五臟皆安，從而維持腦對卵巢的調節功能不失其常。多種不良情緒可影響心神導致元神不安和其他臟腑功能失調，如經云：“心怵惕思慮則傷神”，“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”進而影響卵巢功能。此外《素問·評熱病論》云：“心氣不得下通，故月事不來也。”心為火臟，以陽氣用事，陽是促使卵泡發育成熟和卵子排出的主導因素，所以心陽還能直接下濟于卵巢，促使卵泡發育與排卵。腦為髓之海，腎主骨生髓，經云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎中所藏五臟之精和先天之精可通過填充髓海來調節卵巢功能。并且，陰是卵泡生長發育的物質基礎，腎主生殖，卵子作為人的生殖細胞，必然直接受腎陰腎精的充養。
2.3心腎之樞與卵巢功能的關系心腎之樞通過調節五臟氣血陰陽的升降來調節卵巢功能。心腎為少陰之臟，經云“少陰為樞”，具有樞轉五臟陰陽升降的作用[6]。劉保和[7]指出人體氣機運動的基本模式是陰升陽降，即左升右降，肝升肺降。《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”據此可以勾勒出人體五臟氣機升降模式，見圖1。
人體氣機升降有脾胃小循環與肝肺大循環兩個循環，陰在下，賴腎中真陽而升，陽在上，賴心中真陰而降[8]，如此則陰陽相貫，如環無端。心腎為五臟陰陽之總樞，故有健運脾胃，升降肝肺之能，明代醫家吳昆亦曰：“少陰若精氣充滿，則脾得其稟而能開，肝得其助而能合，故少陰之氣主樞。”[9]
卵泡生長所需的氣血須由脾胃運化生成，肝肺疏泄布散，心腎調節脾胃升降則氣血生化有源，調節肝肺升降則氣血得以流行布散全身，從而為卵泡生長發育提供動力來源和物質基礎。《傷寒與臨證》云：“樞機不利，則見肝脾兩經不調之證。”[10]而肝脾不調是多種月經病的常見病機，根本上也應責之少陰樞機不利。
此外，少陰樞機還有樞利水道，推動全身水液代謝的作用[6]。痰濕為水津所化，水道通利則無痰濕之患。痰濕為陰邪，能阻遏卵巢正陽生發之氣，導致卵子發育和排出受阻，形成卵巢多囊樣改變，這一病理過程與少陰樞機不利有密切關系，少陰樞機不僅可以樞轉脾胃氣機升降以減少痰濕形成，還可以樞利水道以消除痰濕，為卵子生長提供一個良好環境。
2.4五臟調節卵巢功能的機制綜上，心腎為水火之臟，陰陽之樞，五臟之陽(神與氣)總統于心，五臟之陰(精與血)總歸于腎，進而心陽下濟，腎陰滋養，水火既濟，五臟氣機升降得宜。卵子在人身的小天地中，賴五臟之陽以有生，賴五臟之陰以有形，從而卵子得以正常發育并排出，維持女性的生育功能，卵巢周期性地分泌雌、孕激素，使得人體沖任子宮陰血藏瀉有時，經候如常。
3卵巢功能失調的病機簡述
由于卵子生長發育是以陽為主導，陰為主體，因此筆者認為應以陰陽為經，虛實為緯分析其病機，大體有陰虛、陰實、陽虛、陽實4種病機類型。聯系臟腑可知具體情況：陰虛病機為腎精、肝血不足，卵巢失養;陰實病機為痰濕、寒邪、瘀血等阻遏卵巢陽氣，卵泡發育排出受阻;陽虛病機為心、肝、脾、腎陽氣不足，溫煦推動無力，卵泡生長缺乏動力;陽實病機為心肝火旺、血熱或痰濕瘀而化熱，導致卵泡過快過多生長，從而月經紊亂。情志致病的因素也可納入其中，情緒低落、抑郁悲觀者屬陰實和/或陽虛;情緒高亢、煩躁易怒者屬陽實和/或陰虛。陰陽虛實4種病機常相兼致病，每個患者所涉及的臟腑亦不相同，臨床上應根據患者的癥狀和體征仔細辨別，具體問題具體分析。
4卵巢功能失調導致的月經異常和生殖疾病的中醫治療策略
4.1調補心腎，運轉少陰樞機卵泡正常生長發育需要心腎陰陽的協調運作，以維持五臟氣血陰陽升降的平衡，營造機體良好的內部環境。國醫大師夏桂成教授采用心腎同調的治法，在調理月經周期、防治不孕癥和更年期綜合征方面取得了良好療效[11]。其用藥大法為補腎陰以使腎水上滋，清心安神以使心火下潛，從而腎水不寒，心火不亢，達到心腎升降的平衡，進而帶動五臟氣機的運轉。補腎陰常用熟地黃、生地黃、山藥、山茱萸、炙龜板、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等，清心安神常用黃連、鉤藤、蓮子心、青龍齒、酸棗仁、浮小麥、合歡皮、茯神等[12]。運轉少陰樞機的目的在于調節五臟氣血陰陽的升降，因此用藥不局限于心腎二經，還應酌情使用調節肝肺、脾胃氣機的藥物，本末同治。梳理肝脾氣機也是中醫婦科治療月經病的常用治法，如調節脾胃氣機的常用藥物有黃芪、白術、炙甘草、陳皮、厚樸等，調節肝肺氣機的常用藥物有郁金、柴胡、桂枝、白芍、川芎、香附、姜黃、川楝子等。
4.2順應卵巢陰陽轉化規律調整卵巢周期導師朱穎教授常用循時調周法，順應卵泡發育的周期，自擬卵泡方、促排卵方、經前逍遙方、經前活血方等。用藥時始終顧及卵子發育過程中陽為主導，陰為主體的特點，滋陰助陽陰貫穿整個周期，但各時期滋陰與助陽用藥力度又有所區別。經過長期實踐證明，這一療法在恢復患者卵巢功能和促進排卵方面取得良好效果[13-14]，其具體用藥如下。
卵泡期為陰中之陰，以滋陰為主，少佐助陽。朱教授常用熟地黃、山茱萸、女貞子、旱蓮草、枸杞子、黃精、沙參、葛根、石斛以滋陰澀精。此期助陽用藥宜柔和，猶如初生萌芽宜溫養不宜曝曬，故用菟絲子、鹿角霜陽中求陰。
排卵期為陰中之陽，陽氣鼓動卵子破巢而出，滋陰有礙陽氣流動，故宜少用。朱教授常用活血、行氣、溫托之法，常用熟地黃、山茱萸、茺蔚子、桃仁、紅花、郁金、菟絲子、巴戟天、鹿角霜、丹參、皂角刺、紫石英等。其中丹參“氣平而降”[15]，主入心經，性微寒，能使心火不亢而下濟卵巢;皂角刺本為外科托毒排膿之藥，在此則用其外托之力托卵外出;紫石英性溫，入于心肝血分[15]，重墜下行，能引心肝之血溫暖下元，并可鎮壓皂刺之升浮，使之走入下焦胞脈。諸藥合用，能助卵巢中陽氣發越，卵子排出。
黃體期沖任子宮氣血陰陽俱盛，盛者易實，易壅塞氣機。朱教授常用疏理肝脾氣機之法，以使陰血陽氣流暢，為行經做好準備。常用柴胡、當歸、白芍、茯苓、炒白術、甘草、香附、覆盆子、石見穿等。部分患者素體陽氣不足，黃體提前萎縮，BBT高溫相維持時間短，故用巴戟天、烏藥、小茴香、菟絲子、鹿角霜等補腎助陽，以維持黃體不致過早萎縮。
月經不調患者往往無正常周期可循，可用BBT、子宮內膜厚度、卵泡形態或性激素水平判斷患者所處卵巢周期，從而循時用藥。
5結語
文章運用取象思維分析卵巢的陰陽轉化規律，將卵泡的生長發育類比自然界植物的生長，推理得出卵泡發育過程中陽為主導，陰為主體的結論。進而探討五臟調節卵巢功能的機制，強調了心腎在調節卵巢功能中占據重要地位，補充了中醫對卵巢功能及其調節機制論述的不足。并以陰陽虛實為綱領簡要分析卵巢功能失調導致的月經異常及生殖疾病的病機，最后列舉了夏桂成教授調補心腎、運轉少陰樞機和導師朱穎教授循時調周治療此類疾病的具體治法及方藥，以期為中醫治療此類疾病擴展思路，求批評雅正。——論文作者：田春霜，朱穎
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