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摘 要： 【摘要】目的探討DRGs視角下控費政策對皮膚診治醫療服務的影響，為皮膚病醫院精細化管理提供方向。方法以某省疾病診斷相關分組醫療服務管理系統為研究平臺，對某三級皮膚病醫院20162018年DRGs運行數據進行比較分析，包含DRGs能力指數、服務效率、醫療安全3個
【摘要】目的探討DRGs視角下控費政策對皮膚診治醫療服務的影響，為皮膚病醫院精細化管理提供方向。方法以“某省疾病診斷相關分組醫療服務管理系統”為研究平臺，對某三級皮膚病醫院2016—2018年DRGs運行數據進行比較分析，包含DRGs能力指數、服務效率、醫療安全3個維度，共8個指標。結果DRGs組數從108增加到110后降低至91;總權重從1903.6增加到2729.8;病例組合指數(CMI)穩定于0.77～0.78;學科建設從1.48增加到1.51;時間消耗指數從1.21降低到1.06;費用效率指數徘徊于1.31～1.40;低風險死亡率、中低風險死亡率均為0。結論DRGs具有較為公平公正的評價指標，能從多維度客觀、合理、有效地評價皮膚診治醫療服務能力，能夠讓不同等級、類型的醫院在同一標準下進行評價，促進醫院的發展。
【關鍵詞】疾病診斷相關分組;皮膚病;醫療服務;服務評價;醫療安全
客觀、合理、有效地評價醫療服務能力是比較全國各級公立醫院水平的重要基礎之一。疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)是全球范圍內較為認可的評價與管理工具，綜合考慮了患者的年齡、性別、住院時間、臨床診斷、手術操作、疾病嚴重程度、合并癥、并發癥和預后結果等因素，能較為準確地評價醫療服務能力，并在美國、澳大利亞、德國等40多個國家廣泛應用[1]。
中國從20世紀90年代也進行了相關的科學研究，并于2011年先后在北京、上海等地進行實踐試點評價，獲得廣泛認可并被國家衛生健康委納入三級綜合醫院等級評審的重要考核項目之一[2]。廣東省從2016年開始引入DRGs工具進行試點評價三級公立醫院醫療服務能力工作，對各醫院醫療服務能力進行客觀公平有效的評價，保持病例組合臨床同質及資源同質，并能針對性地提出建議，使得工作質量、工作效率得以提高[3]。
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本研究通過DRGs工具，對其皮膚病住院患者的診治進行多維度評價分析，進一步指導提升三級公立醫院的皮膚病診治水平，為皮膚病醫院醫療服務能力評價提供一定的依據。
1材料和方法
1.1材料來源
本研究材料來源于某省衛生健康委的“某省疾病診斷相關分組醫療服務管理系統”公布數據，以實證分析某省某三級皮膚病醫院DRGs運行數據指標，時間為2016年1月1日至2018年12月31日，共3年。
1.2研究方法
本研究根據CN-DRGs分組器對某省某三級皮膚病醫院2016—2018年3年病案首頁數據的DRGs情況，對照某省DRGs評價體系指標說明，分3個評價維度(能力、效率、安全)8個指標，采用SPSS21.0統計軟件分析數據，比較分析2016—2018年的三級皮膚病醫院DRGs指標的數值(見表1)。
2結果
2.1醫院整體情況
2016—2018年，比較全省的皮膚病醫院運行數據(見表2)，從排名上看，某省某三級公立皮膚病醫院的DRGs能力指數包含的5個指標，均在全省排名第一，表示皮膚病診治能力處于全省皮膚病專科醫院領先地位;服務效率包含的2個指標(時間消耗指數、費用消耗指數)排在全省3～6位，全省共7家皮膚病專科醫院運行DRGs數據，該醫院服務效率處于中游水平;醫療安全方面，低風險組死亡率均為零，該醫院的醫療診治等方面處于較安全的水平。
2.2醫療服務指標情況
2016—2018年，某省某三級皮膚病醫院的DRGs組數從108增加到110后降低至91;總權重從1903.6增加到2729.8;病例組合指數(CMI)穩定于0.77～0.78;學科建設反映不同醫學學科均衡性能力建設情況，是全部CMI、總權重、中高級人才評分之和，主要評價學科的覆蓋范圍及其治療水平，從1.48增加到1.51;而且該醫院總權重、病例組合指數(CMI)、學科建設、異地疑難危重患者數等4個指標數值總體呈上升趨勢，表示該醫院能力水平穩步提升。但DRGs組數呈下降趨勢，表示該院診治病例所覆蓋的疾病類型的范圍略下降，主要是響應國家號召“三級醫院要優先診治疑難危重患者的職能定位”，適當轉診部分輕癥患者至二級或社區醫院。
2.3醫院服務效率指標情況
近3年，該三級皮膚病醫院的時間消耗指數從1.21降低到1.06;費用消耗指數徘徊于1.31～1.40。全省皮膚病專科醫院近三年的時間消耗指數為1.08～1.24，費用消耗指數為1.00～1.04。該三級皮膚病醫院費用消耗指數和時間消耗指數排名位于全省中游位置，數值略大于全省皮膚病專科醫院平均水平，表示該醫院治療同類疾病所花費的時間略長于全省平均水平，費用也略高于全省平均水平，主要是該醫院主要收治疑難重癥患者，患者自身的病情較重所致。
2.4醫療安全指標情況
綜合性醫院的低風險死亡率為0.008%～0.025%[4-5]，該三級皮膚病醫院的低風險死亡率、中低風險死亡率均為0，表示該皮膚病醫院住院患者的醫療診治較安全，未出現因醫療安全造成的低風險組患者死亡的情況。而全省其他醫療機構的皮膚病專業的低、中低風險死亡率也均為0，可能是低風險組的皮膚病患者本身病情在住院期間不會危及至生命，如一旦危及至生命時，也會及時轉診至綜合性科室或醫院進一步治療，不會發生低風險組死亡病例。
3討論
3.1病案首頁數據質量是DRGs評價的基礎
DRGs是基于各醫療機構上傳的病案首頁，綜合考慮了患者的主要診斷和主要治療方式，結合個體特征如年齡、并發癥和伴隨病，根據疾病的復雜程度和費用的高低等將相似的病例分到一組中[6]。從近3年DRGs入組情況來看，該皮膚病醫院入組率分別為99.30%、99.10%、99.70%，詳見表2。而近三年該院病案首頁質量評分為99.42分、98.85分、99.87分(滿分100.00分)，因此仍存在因病案首頁數據質量問題而未能入組，究其原因:(1)編碼錯誤，如良性、惡性腫瘤混淆;(2)編碼庫有誤，如編碼庫中的疾病診斷“鼻部皮膚良性腫瘤”“腫瘤”二字遺失;(3)編碼與“自編”診斷不一致，如非腫瘤編碼，添加了附屬診斷;(4)異常數據未入組，如主要診斷“手壞死性筋膜炎”，住院時間卻超過2個月，可能是住院時間太長造成異常值而未能入組，等等。因此，需要繼續提高病案首頁質量:(1)提高醫護人員的病案首頁書寫能力水平，醫護人員作為病案首頁書寫的第一責任人，需要積極參加專業培訓班，并加強科內專業知識學習交流，不斷提高臨床醫學診斷及編碼知識;(2)增強編碼人員的業務能力，編碼人員是病案首頁質控的重要關卡，而且編碼、醫學知識更新換代速度和頻率快，需要編碼人員及時發現問題并指導醫護人員的病案首頁書寫工作[7];(3)完善病案首頁質控體系，完整并準確地校對、監控已“填寫、修改完畢”的病案首頁，杜絕部分醫院存在由編碼人員對病案首頁“一遍過”的現象。
3.2皮膚性病DRGs權重相對較低
近三年，該皮膚病醫院DRGs能力指數為0.76～1.36，總權重為1903.6～2729.8，每年排名均為全省第一，DRGs組數分別為108組、110組、91組，占全省DRGs比例分別為13.19%、13.43%、11.39%，而同性質醫院的同專業的DRGs能力指數為0.28～0.99，總權重為148.3～1113.9，組數為18～43組;相比較，該三級皮膚病醫院占據絕對優勢，但與其他綜合性醫院的專業的DRGs組數相比，某三級甲等綜合醫院[2]的內分泌科(14.58%，79/542組)、眼科(6.64%，36/542組)，某三級乙等綜合醫院[8]的心內科(90組)、婦科(37組)的DRGs比例或組數，屬于中等層次，在全省占據絕對優勢的皮膚病醫療機構的DRGs組數，在綜合性醫院中不占優勢。而且皮膚性病DRGs權重相對較低，根據公布的2018年度某省全部疾病DRGs權重，權重最大為33.7，且權重超過20的均為器官移植或心血管外科手術相關分組。而皮膚性病DRGs權重最高為3.69，約為分組最高權重的1/9，排在第123位(799組);權重最低為0.31，排在第791位(799組);權重超過1的僅36組。同時，部分DRGs分組權重存在下降的趨勢，如“DA19—頭頸惡性腫瘤大手術”，2016、2017、2018年的權重分別為:4.69、4.30、3.60。本研究發現，DRGs分組權重與“例均費用”“住院天數”呈線性正相關關系，且“例均費用”比“住院天數”對權重的影響更大(見圖1、圖2);每組“權重”與“風險等級”關系不太明顯(見圖3)。所以，建議繼續提高皮膚性病醫療服務能力:(1)根據患者的情況合理并鼓勵使用新技術、新項目;(2)根據DRGs分組權重分布，有效地指導醫院及醫務人員科學合理地利用醫療資源、提高醫療服務水平[3];(3)政府部門根據疾病特點，按照三級醫院加強對于危重疾病和疑難雜癥的診療和救治的政策要求，定期調整不同二級學科病種的權重，力爭各DRGs權重分布均衡，使真正的大病患者進入三級醫院，小病患者轉向社區醫院，逐步推進分級診療的實施[9]。
3.3DRGs指導醫院發展及績效評價
DRGs是作為一種管理工具，分“能力、效率、安全”3個維度，共8個指標綜合衡量醫院的發展能力水平，同時也能運用在各科室、各醫務人員之間的能力水平評價[10]，找到各醫院、各醫務人員的差距與強項，實現醫療效率提升和醫療安全受控的良好發展格局。同時，能夠指導醫院醫療控費和績效評價，DRGs與預定額付費方式息息相關，我國不少基礎條件好的公立醫院已使用DRGs-PPS醫保支付方式[11]，研究并探索適合醫療服務能力、績效評價和醫保管理相結合的付費標準，從而推動醫保管理能力建設工作。
DRGs作為目前綜合評價公立醫院能力水平的管理工具之一，具有較為公平公正的評價指標，能夠讓不同等級、類型的醫院在同一標準下進行評價。皮膚性病學作為臨床醫學的二級學科，與其他二級學科仍存在一定差距，因此要立足皮膚性病專科特點，根據DRGs的指標，找出指標反映的真實問題，從而有效地指導醫院及醫務人員科學合理地利用醫療資源、縮短平均住院日、控制過度醫療、提高醫療服務水平及降低整體醫療費用，促進我國皮膚病醫院的發展。——論文作者：柯洋1，2，蔡茂強1，安寧波