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摘 要： 在我國(guó)實(shí)行新醫(yī)改政策的背景下，公立醫(yī)院內(nèi)部管理工作的重心是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。DRGs即疾病診斷相關(guān)分組，它是綜合考慮患者的個(gè)體特征，將診斷相同、采用相同或者類(lèi)似治療手段的疾病為一組進(jìn)行精細(xì)化管理的一種綜合模式，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有利于增
在我國(guó)實(shí)行新醫(yī)改政策的背景下，公立醫(yī)院內(nèi)部管理工作的重心是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。DRGs即疾病診斷相關(guān)分組，它是綜合考慮患者的個(gè)體特征，將診斷相同、采用相同或者類(lèi)似治療手段的疾病為一組進(jìn)行精細(xì)化管理的一種綜合模式，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有利于增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。公立醫(yī)院績(jī)效薪酬改革是公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)。績(jī)效管理制度是以績(jī)效為中心，能夠鮮明體現(xiàn)醫(yī)院導(dǎo)向性的一種內(nèi)部管理制度，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院倡議目標(biāo)和體現(xiàn)醫(yī)院定位的核心手段。
公立醫(yī)院實(shí)行DRGs是現(xiàn)實(shí)發(fā)展的需要
DRGs發(fā)展概況及在公立醫(yī)院應(yīng)用的必要性。DRGs最初發(fā)生在美國(guó)，主要目的是為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)。從20世紀(jì)90年代起，德國(guó)、澳大利亞等多個(gè)國(guó)家開(kāi)始相繼引入DRGs模式，并進(jìn)行了本土化改造，使該模式成為這些國(guó)家的醫(yī)院補(bǔ)償制度的重要內(nèi)容，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展。我國(guó)自20世紀(jì)90年代開(kāi)始對(duì)DRGs的適用性進(jìn)行研究。2008年，北京DRGs-PPS項(xiàng)目組提出了一個(gè)適合于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和北京本地病案信息環(huán)境的DRGs分組模式，并成功開(kāi)發(fā)其分組器，命名為BJ-DRGs。截至2019年，我國(guó)30個(gè)省市已相繼出臺(tái)新的按病種收付費(fèi)指導(dǎo)文件，且2020年模擬運(yùn)行，2021年全面啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。現(xiàn)在各地區(qū)醫(yī)院越來(lái)越認(rèn)識(shí)到DRGs在績(jī)效管理中的作用，公立醫(yī)院實(shí)行DRGs的意義。DRGs是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的一種較為科學(xué)、先進(jìn)的醫(yī)療支付方式。DRGs能夠促使醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)院管理改革，推動(dòng)醫(yī)院管控、經(jīng)濟(jì)控制、數(shù)據(jù)控制等發(fā)展，加快臨床路徑、資金核算、績(jī)效控制、精細(xì)化控制、信息化醫(yī)院等科學(xué)管理方式的使用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取利潤(rùn)自主減少成本，削減住院時(shí)間，降低誘導(dǎo)性醫(yī)療成本支出，有助于費(fèi)用管理。
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DRGs本質(zhì)上是一個(gè)管理和評(píng)價(jià)工具，其數(shù)據(jù)指標(biāo)主要基于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全三個(gè)維度，構(gòu)建立體的醫(yī)院績(jī)效考核體系。DRGs對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力、效率、質(zhì)量及績(jī)效評(píng)價(jià)具有客觀性和科學(xué)性。對(duì)于臨床科室而言，DRGs有助于發(fā)現(xiàn)自身問(wèn)題，并引導(dǎo)其向正確的方向加強(qiáng)自身管理，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供動(dòng)力。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，DRGs有助于避免醫(yī)護(hù)人員為追求數(shù)量的增加而降低收治疑難患者，可以讓醫(yī)院的發(fā)展與醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合，不斷提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)疑難、危重患者治療的技術(shù)能力，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，提升其執(zhí)行力。
DRGs的優(yōu)勢(shì)和問(wèn)題
公立醫(yī)院實(shí)行DRGs考核指標(biāo)的績(jī)效分配制度改革的主要優(yōu)勢(shì)分析。DRGs主要包括DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重、病例組合指數(shù)值、時(shí)間效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率六個(gè)核心評(píng)價(jià)指標(biāo)。DRGs在醫(yī)院績(jī)效分配制度改革應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)主要有：管理思想科學(xué)客觀，技術(shù)方法成熟、融合性好、促進(jìn)公益性評(píng)價(jià)的發(fā)展、應(yīng)用廣泛和靈活，在醫(yī)院的績(jī)效分配制度改革中可以充分發(fā)揮其價(jià)值。
公立醫(yī)院實(shí)行DRGs考核指標(biāo)的績(jī)效分配制度改革存在的主要問(wèn)題。當(dāng)前DRGs在醫(yī)院績(jī)效分配制度改革應(yīng)用中存在的問(wèn)題主要是：編碼和信息技術(shù)的現(xiàn)狀與相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求間還存在差距、數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確性與現(xiàn)實(shí)的要求之間存在一定的差距、地域范圍的限制、DRGs有利于規(guī)范臨床路徑，鼓勵(lì)收治疑難重癥，但僅限于評(píng)價(jià)住院科室，不能評(píng)價(jià)醫(yī)技科室和門(mén)診科室，且依據(jù)病案首頁(yè)提取，因而病案首頁(yè)的質(zhì)量對(duì)于績(jī)效分配制度結(jié)果影響頗大。
基于DRGs的績(jī)效分配制度改革的原則和考核辦法
公立醫(yī)院實(shí)行基于DRGs考核指標(biāo)的績(jī)效分配制度改革必須從優(yōu)化醫(yī)院人力資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)成本管理、減輕患者負(fù)擔(dān)目的出發(fā)，確立“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”和“兼顧公平，差距合理”的原則，并結(jié)合工作量考評(píng)和質(zhì)量考評(píng)進(jìn)行綜合績(jī)效考評(píng)，以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。根據(jù)不同崗位的責(zé)任、技術(shù)、勞動(dòng)復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度、工作量的大小等不同情況，適當(dāng)拉開(kāi)分配檔次，堅(jiān)持向臨床一線(xiàn)傾斜。各核算單元要實(shí)行“院科二級(jí)分配制度”，根據(jù)內(nèi)部崗位特點(diǎn)、技術(shù)水準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)程度、責(zé)任大小、工作質(zhì)量與數(shù)量、服務(wù)態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律、經(jīng)濟(jì)效益等因素制定二次分配辦法，合理拉開(kāi)差距。二次分配方案由各核算單元全體人員討論通過(guò)后，報(bào)財(cái)務(wù)科備案后實(shí)行，不得隨意更改。
兼顧效率與公平原則。以江西省宜春市人民醫(yī)院實(shí)行基于DRGs考核指標(biāo)的績(jī)效分配制度改革的做法為例，堅(jiān)持從科室職能層面體現(xiàn)向工作量大、工作風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度強(qiáng)的臨床一線(xiàn)傾斜的原則;堅(jiān)持從優(yōu)化醫(yī)院人力資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)成本管理、減輕患者負(fù)擔(dān)目的出發(fā)的原則;堅(jiān)持從臨床科室的特殊性對(duì)急診、兒科、傳染科給予適度傾斜的原則;堅(jiān)持激勵(lì)先進(jìn)，給予一定合理差距，設(shè)置了保底線(xiàn)和封頂線(xiàn)，同時(shí)根據(jù)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)情況以及年度績(jī)效總額額度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。如各科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，實(shí)行科室二次分配方案，科室擬定二次分配方案必須堅(jiān)持醫(yī)院績(jī)效分配的總原則。
激勵(lì)與約束相結(jié)合原則。為更好地發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效的作用，公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持激勵(lì)與約束相結(jié)合的原則，積極用好激勵(lì)指標(biāo)和約束指標(biāo)。激勵(lì)指標(biāo)包括收入、成本控制、人次、科室二次考核等;約束指標(biāo)包括藥占比、耗占比、平均住院日、醫(yī)保違規(guī)收費(fèi)處罰、DRGS、醫(yī)保用藥合理化、滿(mǎn)意度考核等。
工作數(shù)量與工作質(zhì)量相統(tǒng)一原則。公立醫(yī)院實(shí)行基于DRGs考核指標(biāo)的績(jī)效分配制度改革，應(yīng)根據(jù)不同崗位的責(zé)任、技術(shù)、勞動(dòng)復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度、工作量的大小等不同情況，適當(dāng)拉開(kāi)分配檔次，堅(jiān)持向臨床一線(xiàn)傾斜。堅(jiān)持按崗定酬、按任務(wù)定酬、按業(yè)績(jī)定酬的原則。其次，要實(shí)行“以工作量核算為基礎(chǔ)，以效益評(píng)價(jià)為手段，以質(zhì)量控制為依據(jù)”，結(jié)合工作量考核分配與質(zhì)量考核分配為主進(jìn)行綜合考評(píng)，獎(jiǎng)金應(yīng)當(dāng)與綜合考核指標(biāo)掛鉤，不得單純與業(yè)務(wù)收入掛鉤。
經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益相協(xié)調(diào)原則：公立醫(yī)院實(shí)行基于DRGs考核指標(biāo)的績(jī)效分配制度改革必須始終堅(jiān)持把社會(huì)效益放在首位的原則，并遵照衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)實(shí)行科室的收入和醫(yī)生個(gè)人收入掛鉤”要求進(jìn)行，才能取得較好效果。——論文作者：涂玉蓮龍奕曹川川