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摘 要： 摘要：介紹互聯網技術在慢性腎病自我管理、社區居家健康服務、延續性護理、社會支持和健康教育等方面的應用現狀，分析現存問題，展望其未來發展趨勢，為廣大醫護人員通過信息技術進行慢病管理提供參考和借鑒。 關鍵詞：慢性腎病;健康管理; 互聯網技術; 綜述文獻 隨著信
摘要：介紹互聯網技術在慢性腎病自我管理、社區居家健康服務、延續性護理、社會支持和健康教育等方面的應用現狀，分析現存問題，展望其未來發展趨勢，為廣大醫護人員通過信息技術進行慢病管理提供參考和借鑒。
關鍵詞：慢性腎病;健康管理; 互聯網技術; 綜述文獻
隨著信息技術的不斷發展和普及，互聯網技術被廣泛應用于醫療衛生保健體系，尤其是在慢性病健康管理領域，已成為為患者提供長期健康指導和醫療服務的新工具。目前，慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)的全球發病率為8%～16%，是威脅公共健康、耗費醫療資源的常見多發疾病[1]。CKD早期起病隱匿，常伴隨糖尿病、高血壓等慢性病，且疾病進程具有不可逆性，疾病最終結局為終末期腎病，屆時必須依靠腎臟替代治療維持生命∽。3]。早期且持續的健康管理，包括對疾病危險因素進行全面的監測、評估、分析和預測并提供全程指導、咨詢、預防和維護，對于減緩CKD疾病進程、節約醫療費用和提高患者生活質量具有重要意義。j。目前我國醫療資源相對缺乏且分布不均、社區醫療發展不完善，導致CKD 患者各種疾病相關健康管理服務和延續性護理的需求不能得到滿足。如何利用互聯網技術深度融合 CKD健康管理流程、滿足患者的健康管理需求，是醫療衛生服務面臨的巨大挑戰。因此，本文就近年來互聯網技術在CKD健康管理中的應用現狀進行綜述，并探討其對未來的啟示。
1 互聯網技術在健康管理中的研究背景
1.1 相關概念回顧將互聯網技術應用于疾病健康管理是電子健康(eHealth)的體現。電子健康是指通過互聯網或其他電子媒體傳播或提供有關健康和生活方式的信息或服務∞]。隨著科技的進步，移動互聯網、物聯網、云計算和大數據等新興信息技術應運而生，促使移動醫療和互聯風醫療不斷發展。WHO將移動醫療定義為通過移動設備，如手機、患者監控設備和各種無線智能終端進行醫療和公眾健康管理[6]。互聯網醫療則是在我國“互聯網+”國家行動計劃的政策背景下被提出，可將其簡單理解為利用互聯網技術服務傳統的醫療活動，這種服務模式是傳統醫療和互聯網醫療(即線上診療、遠程診療)、線上方式和線下方式的結合口]。移動醫療和互聯網醫療作為電子健康的重要組成部分，是新興互聯網技術與傳統醫療業務深度融合、滲透所產生的全新醫療服務模式，該模式對于優化醫療資源配置，應對不斷增長的人El老齡化和慢性病威脅提供了有效解決方案。
1.2互聯網健康管理的服務模式 以互聯網為載體和技術手段，利用移動醫療應用程序、互聯網平臺和智能可穿戴設備等，可實現電子健康檔案管理、疾病風險評估、遠程疾病監測和指導、在線問診、電子處方和在線健康教育等多種形式的健康服務[8]。具體服務模式為：患者可通過智能移動終端時刻采集、上傳個人生理參數，醫護人員從遠程健康平臺獲取患者健康大數據進行分析，并及時為患者提供健康指導和干預;同時，患者還可利用互聯網以文字、語音、圖片和視頻等形式進行問診咨詢、獲取個性化的健康教育信息以及一定的社會支持。
2互聯網技術在CKD健康管理中的應用
2.1 智能手機應用程序提高CKD患者自我管理水平隨著智能移動終端的普及，安裝移動醫療應用程序(Application，APP)進行健康管理的方式已被大眾接受[9]。由于CKD的危險因素包括高血糖、高血壓、血脂異常和肥胖等，要求患者能夠良好地控制日常血壓、血糖、體質量和飲食，但相關研究表明，慢性腎病患者的自我管理水平偏低，并且在飲食和液體攝入等方面的依從性較差u…。因此大部分針對CKD的 APP旨在幫助患者通過建立健康行為提高疾病自我管理能力。如在CKD患者的血壓管理中，Cottrell 等u1]開發了一款名為Florence的互動服務軟件，患者只需將日常所測血壓值發送至軟件平臺，平臺即可自動判斷血壓是否正常，并根據病情嚴重程度提醒患者是否需要預約醫生。對該軟件進行6個月的隨機對照試驗發現，干預組患者使用該軟件后，血壓較對照組明顯下降且差異有統計學意義。Aberger等[12 3 為腎臟移植術后患者開發了遠程血壓監護軟件，其應用效果也證實通過APP能夠有效提高CKD患者的血壓控制水平;但研究也發現部分患者使用互聯網產品的能力有限，因此對于該血壓管理方式的參與度并不高。飲食管理對于CKD患者至關重要，患者的日常營養素和液體攝人量都有嚴格要求，Connelly 等[I陽專門為維持性血液透析患者開發了一款飲食自我管理軟件，通過掃描食物包裝條碼或手動選擇食物圖片的方式記錄患者每天的液體和食物攝入總量，并為患者提供實時信息指導和干預，幫助患者在飲食選擇時做出正確決策。在對24例患者進行6周的干預研究后，結果顯示患者的熱量、鈉鹽和蛋白質的攝人量均有所下降，干預效果良好。而另一款名為“Renal Trkrr”11們的軟件除了能夠記錄患者的飲食攝人量，還能幫助患者聯系醫生和監測腎功能，但目前還缺乏對其應用效果的研究。
2.2健康管理平臺滿足CKD患者社區和居家衛生服務需求建立遠程健康管理平臺，通過遠程問診的方式，能打破時間和空間的限制，將大量優質醫療資源引入基層，從而使社區和基層醫院充分發揮作用，達到優化醫療資源配置、滿足CKD患者社區和居家醫療服務需求的目的。Fox等[1朝根據美國腎臟病基金會的患者生存質量指導指南(Kidney Disease Out～ comes Quality Initiative，KDOQI)開發了CKD健康管理平臺，社區醫生為注冊的患者建立電子病歷，同時在平臺中接入醫院電子病歷系統，利用數據挖掘技術從電子病歷中獲取指南所需要的健康數據，通過計算機輔助決策為患者制定個性化健康計劃和任務，并提供健康管理指導以及提醒患者進行健康檢查和轉診，干預12周后社區醫生再次針對患者疾病變化情況制定新的健康管理任務，由此不斷循環，通過對照實驗表明，該平臺可明顯提高患者對疾病的認知，在提高腎小球濾過率方面也具有積極作用，并能降低患者對某些有潛在腎毒性的藥物(如阿司匹林)的使用率，應用效果良好。美國腎臟病患者協會建立了My— Health電子健康檔案平臺，通過該平臺患者可居家免費查看健康檔案，獲取來自醫生的個性化健康建議、用藥指導和健康教育知識，同時還提供檢查報告解讀服務[1 6I。Fernandes等口7o則開發了CKD遠程問診平臺，患者只需輸入各項居家監測結果如血壓、血糖、心率和體質量，并回答平臺預先設置的結構化問題如“下肢是否水腫”等，則會有醫生在24 h內給患者提供反饋和指導意見。該平臺可有效解決因 CKD發病率增高、醫療資源缺乏所導致的問診時間縮短等問題，減少了大量不必要的面對面問診，但因不能向醫生提供實驗室檢查結果，易出現問診不全面的問題，從而影響疾病診斷。
2.3 社交媒體為CKD患者提供社會支持和延續性護理 社交網絡近年來不斷興起，作為一種給予用戶極大參與空間的在線媒體，具有公開、交流、參與、社區化和連通性的特點，目前也廣泛應用于醫療衛生服務體系。據調查顯示，社交媒體的使用人群中，有 15%的用戶曾利用社交網絡獲取健康信息[1 8。19]。在 Journal of Nursing Science Jan.201 7 V01.32 No.1 CKD方面，美國腎臟病基金會的Facebook主頁有超過8萬名關注者，Twitter上的關注者超過9 000名，由此可見CKD患者熱衷于使用社交軟件‘1…。為探討CKD患者使用社交媒體的原因，Mercado— Martinez等比0]在Facebook和Twitter等5大社交網站通過搜索與腎病相關的檢索詞，發現CKD患者使用社交網站的目的包括交換信息、描述作為患者的經歷、獲得社會支持、描述獲取健康服務的經歷、與病友交流和促進健康行為的改變等，并認為CKD患者把社交網絡作為一種信息交互、健康服務和社會、情感支持機制。英國的腎臟病支持小組在2009年開通了 Facehook，目前已有超過5 000名成員，該小組在Fa— cebook上定期開展在線健康教育、討論會以及成員的實時交流，此外還組織在線腎臟捐獻活動，以提高群眾的捐獻意識并推動。腎臟捐獻事業的發展[21|。個人博客也是CKD患者分享疾病管理經驗和獲取社會支持的重要途徑，Schatell[1 6]在文獻中提到2例患有 CKD并正在接受血液透析治療的醫生通過個人博客與病友分享疾病治療經歷和提供健康指導建議，并由此獲得大量關注。CKD作為一種慢性進展性疾病，長期的治療過程使患者的心理狀況和情緒受到影響，通過社交媒體抒發內心感受并加強與醫護人員和病友的溝通，達到了情感宣泄、獲得同伴支持和情感共鳴的目的。
在我國，微信具有用戶基礎龐大和使用成本低廉的特點，能快速有效地推廣健康信息，通過開通微信公眾號和建立微信群的方式，以語音、文字、圖片和視頻等形式向患者推送健康信息，能夠滿足CKD患者健康教育和延續性護理的需求，同時加強醫患以及患者之間的交流瞳2|。李雨昕等啦31通過建立微信公眾平臺對中青年慢性腎病患者進行出院隨訪，研究結果發現干預組患者的疾病認知程度、服藥依從性、生活質量、對延續性護理的滿意程度和治療效果均優于對照組，同時認為通過微信提供延續性護理能夠節約人力和物力、促進護患交流和增強患者信心。
2.4 網絡健康教育提高CKD患者的疾病知識水平 CKD雖然發病率高，但患者疾病知曉率卻較低，據調查，美國CKD患者中只有1/3的人群擁有疾病意識和了解可能需要的治療方法心“。而我國一項調查表明，上海城市社區成年人CKD患病率為11.8%，但疾病知曉率僅8.2%[25。。加強健康教育是減少 CKD發病率和提高疾病管理效果的重要措施，而通過互聯網進行健康教育，具有方便快捷、不受時空限制的特點。美國腎臟疾病教育小組(National Kidney Di—sease Education Program，NKDEP)建立了健康教育網站，為CKD患者和醫生提供可靠且經過循證的疾病知識和健康教育信息，并提供在線醫患交流服務n 9|。除了提高患者的疾病知識水平，對于CKD患者疾病照顧者的健康教育同樣不容忽視，Geense等‘261為CKD患兒的父母建立了健康教育網站，該網站除了提供健康教育信息外，還設置了討論組和論壇，方便患兒父母與醫生和其他父母之間的溝通交流。美國腎臟安全護理小組(Safe Kidney Care， SKC)以提高CKD患者及其照顧者的安全意識為目標，建立了健康教育網站，并對用戶使用網站的滿意度進行調查，其結果顯示用戶滿意度較高，但認為在通過網絡進行健康教育時應考慮到CKD患者具有不同的認知水平和互聯網使用能力，應根據不同人群提高健康教育網站的針對性和易用性[27。。
2.5 智能可穿戴設備實時監測CKD患者生理指標隨著物聯網技術和生物傳感網絡的發展，智能可穿戴設備成為智慧醫療發展的熱點，以智能手環、手表、腰帶和襯衫等形式實時采集、監測個體健康數據，具有專業性、智能化和便捷性的特點心8。2 9I。智能可穿戴設備在CKD�？祁I域中的應用較少，除了實時監測人體生命體征、運動情況和睡眠狀況等常見功能外，目前德國研制的一款智能可穿戴設備可通過無創方式檢測患者的腎小球濾過率，實時反映腎功能情況，方便醫護人員及時干預指導[1“。
3 CKD患者對互聯網健康管理服務的使用情況
互聯網技術對CKD健康管理的促進作用將越來越顯著，了解患者對網絡健康信息和服務的接受度對于提高互聯網健康管理服務的使用率和影響力具有重要意義。Harrison等口叩調查了63例CKD患者對電子健康檔案的使用意愿，結果顯示69.8%的患者愿意使用電子健康檔案。Seto等口¨的調查結果顯示，58%的終末期腎病患者曾利用互聯網獲取健康信息。表明國外CKD患者對互聯網健康管理服務的接受度較高，并且二項研究均發現年輕、學歷高、會使用網絡的患者更愿意通過互聯網獲取健康信息和服務。我國目前尚無關于CKD患者對互聯網健康管理服務接受度的調查，但張萍等口明的研究結果顯示，維持性血液透析患者的互聯網使用率為62.1%，網絡使用率較高，提示互聯網技術在我國CKD健康管理領域具有較大的發展前景。
4互聯網技術在CKD健康管理應用中存在的問題
4.1 互聯網技術在CKD健康管理領域應用不足
目前，互聯網技術普遍應用于糖尿病、高血壓和心血管疾病等慢性病的健康管理，對于CKD的關注較少，我國互聯網技術在CKD健康管理中的應用更是寥寥無幾，這可能與CKD知曉率低、早期起病隱匿、政府以及醫療衛生體系對普及CKD知識與教育的認知和投入不足有關∞3|。
4.2 網絡信息安全問題利用互聯網技術進行健康管理雖然具有方便快捷的優點，但存在以下安全問題：①部分網絡健康信息來源不明，信息質量不可靠甚至為虛假信息，尤其是在社交網絡中，易出現虛假信息傳播失控的現象，造成患者的誤解甚至欺騙患 ·101· 者;②互聯網技術產生的海量醫療大數據和電子病歷涉及到患者個人信息、疾病信息、地理位置等敏感信息，一旦隱私數據泄露被他人非法利用，會威脅患者的合法權益‘34 3;③部分互聯網技術在健康管理領域的應用還缺乏長期和大量樣本的應用效果研究，因此無法對其應用效果做出積極、肯定的回答。
4.3 CKD患者信息技術水平參差不齊 利用互聯網技術進行健康管理要求患者具備一定的運用信息技術的能力，但部分高齡、文化程度低患者并不善于使用互聯網產品[35|。因此，在利用互聯網技術為 CKD患者提供健康管理的同時，應充分考慮患者的認知和信息技術水平，針對不同人群的特點和需求為患者提供操作簡便、接受度高的健康管理服務。
5小結與展望
在“互聯網+醫療”的時代背景下，利用新興信息技術對慢性病患者進行長期的疾病監測和治療能有效提高醫療資源利用效率、患者的自我管理能力和治療依從性，是未來慢病健康管理的發展趨勢和方向。目前，我國對CKD互聯網化健康管理的研究相對缺乏，面對這一常見多發疾病，如何通過醫療衛生領域和信息通信領域的多學科跨界合作輔助CKD患者進行健康管理是值得廣大醫護人員進一步關注和探討的問題。另外，保障患者隱私安全、健全數據保護體系、瞄準患者疾病特點和需求、提高互聯網醫療服務的實用性和易操作性對于CKD互聯網化健康管理的創新實踐至關重要，同時應通過大量樣本和長期的隨機對照研究驗證此類創新成果的應用效果，以確保這一全新醫療服務模式的專業性和可靠性，從而達到有效利用互聯網技術提高CKD健康管理的服務質量和效率的目的。——論文作者：張佩嘉，譚潔
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